电外科被用于医学的许多领域,并且是外科手术中常用的能量系统之一。电力的基本认识是必需的安全使用电技术,为患者护理。在消化内窥镜领域,内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术(ESD)是切除良性和早期癌灶的流行治疗策略,需要使用电外科发生器(高频电刀)。预防手术中的出血,尤其是在ESD中出血,是成功安全切除肿瘤的重要因素之一。
现代电外科手术具有多种电凝模式。强制电凝利用> 200 Vp的高输出电压并产生中断波形。强制电凝产生火花,电凝在浅表组织上。同时,高输出电压电凝模式,例如强制电凝,通常具有切割能力。在ESD中,它可以为小血管(例如毛细血管)产生适当的电凝;然而,它对大于毛细血管的非小血管的作用不足,因为非小血管在充分脱水之前就被切断了,并且有出血的危险。因此,认为强制电凝模式不适用于大血管的预电凝。
另一方面,在软电凝模式下,有源电极和目标组织之间的峰值电压被限制为<200 Vp。这种模式不会造成任何火花,只用焦耳的热量,避免破裂的血管。
我们先前曾报道在ESD中使用软凝模式(S法)对内切刀加压进行血管闭合的有效性。此方法可用于在切开较大的血管(例如在固有肌层之间穿透的血管)之前凝固而不会流血。但是,此模式的一个重要限制是,由于200 Vp以下的受限电压,当其电阻变得太高时,电流无法流向组织。因此,当血管太大而在加工时组织抵抗力变得太高时,存在电凝不充分的风险。因此,通常使用止血钳来预凝大血管。因此,我们需要对大型血管进行更有效的设置。强制电凝模式通常不用于预电凝。但是,我们发现,当HF(高频)功率降低到相当低的水平时,它可以避免产生火花。建议将具有低HF功率设置的强制电凝模式用于预电凝以处理较大的血管。基于这些,在我们的工厂中还使用了具有低HF功率设置的强制电凝模式(采用效应1、10 W:F1-10方法)的内压刀进行血管闭合(强制电凝的峰值电压可通过效果调整) 1至4;效果1是低的峰值电压设置)。
因此,即使使用强制电凝模式,该设置也几乎不会引起血管破裂。因此,我们通过S和F1-10方法回顾性分析了出血控制的有效性,以找到功率设置。此外,通过使用猪组织的离体实验分析了凝血机制,以进一步评估这两种设置的凝血能力。
在2014年4月至2014年12月之间,神户大学医院和岸和田德修会医院由一名经验丰富的内镜专家(Toyonaga T)进行了ESD治疗,治疗> 4000例ESD,治疗了36个胃部病变。根据ESD会议的临床记录和录像,仅使用S方法治疗22例,仅使用F1-10方法治疗14例。其中,符合以下条件的患者和病变可能会影响患者的出血趋势,并且这些病变通常不需要预电凝,因此排除在本研究之外:(1)接受抗血小板或抗凝作用治疗的患者;(2)接受透析的患者;(3)胃窦病变;(4)溃疡病灶;(5)切除的样本<30 mm。作为结果,
所有患者均已获得知情同意。这项回顾性研究得到神户大学医院伦理委员会和岸和田德修会医院的批准。
ESD使用FlushKnife-BT 2.5 mm(DK-2618JB; Fujifilm,日本东京)通过带有透明罩的传统单通道内窥镜(GIF-Q240 Olympus,日本东京)(Top Co.,Ltd.)进行。日本东京)在内窥镜的顶端。VIO300D(ERBE Elektromedizin,德国蒂宾根)被用作电动手术发生器。
进行内切刀压缩的血管闭合方法如下:(1)暴露并分离粘膜下层的靶血管;(2)用FlushKnife-BT压缩血管,并用S方法(效果7,100 W)或F1-10方法(效果1,10 W)使其电凝,直到血管变白,这是电凝的迹象完成 (3)使用强制电凝模式切割血管(效果3,50 W)(图(图1A1A-F)。将这种技术用于处理血管。但是,如果不能充分电凝,则使用止血钳。此后,当在同一位患者中发现相同或较大尺寸的血管时,有时会使用止血钳,而无需进行血管闭合试验,因为无法期望成功的闭合。
图1
内切刀压缩技术进行血管闭合的过程。A:暴露在固有肌层之间的血管暴露;B-D:用FlushKnife-BT 2.5 mm压紧血管,并使用S方法或F方法电凝,直到颜色变成白色,这表明血管已完全干燥。如果不能完全变白,我们从另一侧尝试了此方法。E和F:使用强制电凝模式(效果3,50 W),用FlushKnife-BT 2.5 mm切割血管。
两名内镜医师(Ishida T和Ohara Y)共观看了12次ESD记录会议,包括S和F1-10方法各6次。从局部注射开始到治疗结束计算治疗时间。以盲法评估处理过的血管的直径,通过FlushKnife-BT进行压缩的血管的频率以及完成凝固的时间。通过将其与FlushKnife的球形尖端(0.9 mm)或杆身(0.5 mm),鞘(2.7 mm)以及鞘与球形尖端之间的长度(2.5 mm)进行比较,计算出血管直径。当需要使用止血钳或超过使用FlushKnife-BT进行的其他止血程序的三次时,定义为行进后出血。在S和F1-10方法之间比较了内刀预凝后的出血率。
在金属桶中准备一个2.5厘米厚的新鲜猪肉块,下面有一个返回电极。将未使用的FlushKnife-BT 2.5 mm放置在块上,并用透明玻璃轻轻按压,以对每个尖端均匀施加压力(图(图2A)。2A)。VIO 300D用作电外科发生器,并使用两种不同的功率设置(S方法(效果7,100 W)和F1-10方法(效果1,10 W)施加电流,每次五次,每次未使用的FlushKnife-BT。通过数据记录程序(VIO DOKU,ERBE Elektromedizin,Tübingen,DEU)随时间的经过测量峰值电压(Vp),电流经过时间(s)和电能(W)。电流经过时间定义为从电流开始到电流消失的时间。使用3mm球形尖端电极研究电凝深度(图(图2B)2B),因为FlushKnife-BT的尖端太小,无法评估对电凝区域的尊重。制作石蜡包埋的切片,并使用FlushKnife-BT进行苏木精-曙红(H和E)染色,以在显微镜下确认组织变性。
图2
通过离体模型评估凝血。A:将2.5mmFlushKnife-BT放在新鲜的猪肉块上,并用透明玻璃轻轻按压,以对每个尖端施加均匀的压力。B:3-mm球形尖端电极用于研究电凝的宽度和深度。
分类变量比较采用双面Fisher精确检验和χ相比2测试。使用Wilcoxon的秩和检验比较连续变量。统计显着性定义为P<0.05。使用JMP进行所有的统计分析® 11(SAS公司,卡里,NC,美国)。
表中显示了患者和治疗病变的特征表1。S和F1-10方法组之间没有发现显着差异。S和F1-10方法组中需要电凝的血管总数分别为61和63。值得注意的是,在没有对内刀预电凝进行任何试验的情况下,采用止血钳治疗了S法中的12条血管和F1-10法中的1条血管。在这些方法中,使用S钳治疗的7根血管和F1-10方法的1根血管都用镊子进行了治疗,因为该血管比同一患者中预凝失败的血管大。比较了通过内刀预凝处理的S和F1-10方法中其余的49和61个血管的电输出设置的止血效果(图3)。表中显示了已处理血管的详细信息表2。2。S方法的中位血管直径为2 mm,F1-10方法的中位血管直径为1.5 mm。在这两种方法中,压缩血管的中位频率均为两倍,在S和F1-10方法中,凝固时间的中位数分别为9 s和10 s。S和F1-10方法之间没有发现显着差异。在S和F1-10方法中,血管处理后的出血率分别为18.4%(8/49)和4.8%(3/62)(P = 0.058,OR = 3.84,95%CI:0.96-15.34)。没有发现统计学上的显着差异。然而,与S方法相比,F1-10方法在预凝后强烈显示出预防出血的趋势(P= 0.058)。我们进一步调查了直径≥2 mm的大血管的出血率。S和F1-10方法分别有26艘和29艘大船。S和F1-10方法的大血管出血率分别为26.9%(7/26)和3.4%(1/29),差异显着(P = 0.021,OR = 10.32,95%CI :1.17-90.78)(表3。
S和F1-10方法中的患者和病变基线数据
S方法(n= 6) | F1-10方法(n= 6) | P3值 | |
年龄,中位数(年)(范围) | 70(64-87) | 71(53-79) | 0.81 |
性别(男/女) | 5:1 | 4:2 | 0.59 |
病变位置,U / M / L1 | 3/3/0 | 4/2/0 | 0.64 |
组织学,良好/较差/较差 | 6/0/0 | 6/0/0 | 1.00 |
肿瘤大小,中位数(mm)(范围) | 13.5(8-36) | 16(6-23) | 0.60 |
切除尺寸,中位数(mm)(范围) | 50.5(33-64) | 44.5(31-56) | 0.63 |
肿瘤浸润深度,M / SM1 / SM22 | 4/2/0 | 3/1/2 | 0.42 |
中位治疗时间(分钟) | 65 | 52.5 | 0.69 |
术后出血率 | 0 | 0 | 1.00 |
整体切除率 | 100% | 100% | 1.00 |
1 胃的三个部分;
2 肿瘤浸润深度分类如下:M,肿瘤局限于粘膜;SM1,肿瘤局限在粘膜粘膜的0.5mm范围内;SM2,肿瘤侵入粘膜粘膜深达0.5mm或更深;
3 分类变量使用双面Fisher精确检验和χ相比2测试。使用Wilcoxon的秩和检验比较连续变量。U:高三分之一;M:中间三分之一;L:低三分之一。
胃内镜黏膜下剥离术中采用内刀加压技术进行血管闭合的血管直径,压缩血管的频率和凝血时间的结果
S法 | F1-10方法 | P1值 | |
通过血管闭合处理的血管数量 | 49 | 62 | |
内刀压迫 | |||
血管中位数(mm)(范围) | 2(1-3) | 1.5(1-3) | 0.68 |
压缩血管的中位数频率(次)(范围) | 2(1-8) | 2(1-5) | 0.11 |
中位电凝时间(s)(范围) | 9(2-48) | 10(1-58) | 0.11 |
1使用Wilcoxon的秩和检验比较了连续变量。
所有血管和大型血管闭合并用内刀加压后的出血率
S法 | F1-10方法 | P2值 | OR | 95%CI | |
出血率 | 16.3%(8/49) | 4.8%(3/62) | 0.058 | 3.84 | 0.96-15.34 |
大血管出血率1 | 26.9%(7/26) | 3.4%(1/29) | 0.021 | 10.32 | 1.17-90.78 |
1大型血管定义为直径大于2mm的血管;
2使用费舍尔精确检验。
图3
血管
经内刀压紧加工而成的血管。
通过VIO DOKU使用FlushKnife-BT在猪块中测量峰值电压,电流消耗时间和电能。在S和F1-10方法中,中值峰值电压分别为172 Vp和560 Vp。随时间变化的输出功率如图图4。S和F1-10方法的中值电流消耗时间分别为0.22 s和1.54 s。F1-10方法可以保持电流比S方法更长。S和F1-10方法的平均总电能分别为6.34 W和12.5 W(表4)。
通过VIO DOKU分析的猪离体模型中使用FlushKnife-BT的电气状况
FlushKnife-BT 2.5mm | ||
S法 | F1-10方法 | |
中值峰值电压(Vp) | 172(170-173) | 560(538-587) |
中值当前经过时间(秒) | 0.22(0.20-0.30) | 1.54(0.50-1.77) |
中值总电能(W) | 6.34(3.9-8.67) | 12.5(3.47-13.8) |
图4
由VIO DOKU测量的F1-10和S方法中随时间变化的HF功率。
在宏观视图中,与S方法相比,在F1-10方法中,使用3mm球形尖端电极的凝固宽度和深度更宽(8mm对5mm),更深(7mm对3mm)。(图5A和B)。用FlushKnife-BT电凝的猪块的H&E染色部分显示,与S电凝法相比,F1-10电凝法向周围组织扩散更深。(图5C)。
图5
球形电极在3mm尖端处电凝后的宏观视图,在猪块中通过FlushKnife-BT电凝后的微观视图。A:使用3mm尖端的球形电极电凝后前表面的宏观视图。左侧和右侧的电凝分别是F1-10和S方法的结果。B:使用具有3mm尖端的球形电极在电凝之后的横截面的宏观视图;C:通过FlushKnife-BT 2.5mm电凝后苏木精-曙红染色的显微图。左侧和右侧的电凝分别是F1-10和S方法的结果。
ESD使内窥镜整块切除食道,胃和结肠直肠大肿瘤。然而,术中出血仍然是ESD期间的主要并发症之一,尽管通过开发诸如内窥镜,止血钳和电动手术装置等设备在一定程度上改善了出血。在实际实践中,有时要花费很多时间才能停止ESD的出血;一旦病变出血,就很难识别粘膜下层,因为这些层已被染血,从而使手术更难执行。预防术中出血对于实现安全的ESD至关重要。与常规针头式FlushKnife相比,FlushKnife-BT的针头顶部具有球形尖端,由于其圆形球形尖端可广泛压缩血管并降低电流密度,因此具有止血效果。但是,FlushKnife-BT仍然存在出血风险,因为在充分电凝之前切开了血管。
有人建议S方法可用于预凝。软凝将峰值电压调节到200 Vp以下,并且可以使血管脱水,而不会产生任何火花或破裂。因此,该模式被认为适合该技术。但是,它的功效不足,特别是对于胃上部和中部三分之一的大血管。我们通过修改峰值电压和功率设置,如上所述使用F1-10设置介绍了这项技术,并在本研究中比较了S和F1-10方法的有用性。
在临床研究中,使用S和F1-10方法对大血管进行血管处理后的出血率分别为26.9%和3.4%,差异显着。在离体研究中,F1-10方法的中值电流消耗时间更长,并且凝固的宽度和深度比S方法更深。
强制电凝模式通常会伴随着增加电凝的切割功能而产生火花和电火花。已知该模式不适用于内刀预凝。但是,当强制电凝中的峰值电压和电功率降低到F1-10设定的水平时,电流消耗的时间比S方法的更长,并且在ESD和使用该方法的实验中均未观察到火花。猪组织。
当电极热使组织脱水并增加组织电阻时,电流逐渐降低并关闭。该机制可以由欧姆定律解释,其中电压(U)=电阻(R)×电流(I)。如实验所示,强制电凝产生的电压要比软电凝产生的电压高,即使在组织电阻增加后,也可以使电流保持更长的时间。这可能意味着在没有火花的焦耳热产生下,电凝范围取决于当前经过的时间。对于这种机理,F1-10方法比S方法具有更宽更深的电凝面积。
我们的研究从ESD期间具有出色的电凝能力的角度显示了F1-10方法的有用性。另一方面,该方法可能因深凝而有穿孔的危险。但是,即使在食管和结肠直肠的ESD中,我们也没有经历过使用F1-10方法进行术中穿孔的情况,因为这些器官的壁比胃薄。此外,自从我们工厂开始采用F1-10方法至今,还没有观察到术后穿孔率的明显增加。这种发现可以通过用内切刀压缩技术进行血管闭合来解释,该技术在压缩血管并将其从肌肉层拉开之后施加电能。其概念与使用止血钳进行电凝的概念基本相同。然而,必须强调的是,应避免在固有肌层上过多电凝,以防止深度电凝。此警告类似于应使用止血钳。
一项研究报告说,使用F1-10方法与在胃ESD期间软凝的止血钳之间,内刀预凝后的出血率没有显着差异。此外,使用F1-10不会导致严重的术中出血,并减少了使用止血钳的频率。事实证明,F1-10方法与止血钳一样安全有效。
但是,我们的研究存在一些局限性。首先,将由止血钳处理过的血管排除在分析范围之外(S方法为12个,F1-10方法为一个)。它可能会产生选择偏差,但是,所包括的只是比未完成预电凝的血管大的血管。因此,即使尝试了内刀预凝,也高度期望它会失败。尽管尚无研究比较S方法与止血钳方法之间的预凝效果,但从经验上知道,止血钳的电凝能力强于S方法。此外,使用止血钳预电凝可减少出血风险。如果存在选择偏倚,这将是本研究中S方法的优势。但是,结果仍然表明F1-10方法优于S方法。其次,所示的临床数据是在使用FlushKnife-BT的情况下获得的,该产品具有球形尖端并且能够牢固地压缩血管。当使用不同类型的ESD刀具进行预电凝时,不应简单地应用此FlushKnife-BT方法。应针对每种出血控制策略和不同类型的设备研究理想的发电机设置。此外,在本研究中,只有熟练的内镜医师才能进行ESD。这项研究结果的普遍性仍不确定;但是,我们认为,如果进行适当的预凝血程序,可以获得类似的结果。
综上所述,采用F1-10法用内切刀压缩技术进行的血管闭合优于使用S法进行的闭合,特别是对于大型血管。因此,F1-10方法被认为可以促进更安全,质量更好的ESD。
来源:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5550792/