大肠癌(CRC)是第三大常见的癌症。切除腺瘤可以预防CRC;但是,结肠镜检查可能会漏诊腺瘤,包括晚期腺瘤和间隔癌。腺瘤检出率(ADR)表示结肠镜检查的质量,不同的图像增强方式改善了ADR。这些模式之一是泛结肠色谱内窥镜检查(PCC)。据报道PCC可以改善ADR。先前的一份报告描述,高清PCC组的患者ADR高于高清白光结肠镜检查组的每例患者的腺瘤。也有报道说,每例患者PCC检测出更多的扁平腺瘤和直径小于5 mm的腺瘤。
这项工作描述了新一代内窥镜(290系列;奥林巴斯,东京,日本)的功能变化。新系统提高了能见度,因为新镜头和反光镜增加了光量,并且视角从140度扩大到170度(图1)。它配备了响应式插入技术。位于结肠镜主弯曲段近端的被动弯曲段会根据结肠壁主弯曲段的力自动弯曲(图2)。新的冲洗泵系统可以将水直接通过内窥镜而不是通过结肠镜附件通道送入结肠腔。Olympus 290和Olympus 260系列通常在日本、欧洲和亚洲使用。此外,欧洲和北美也使用Olympus 190和Olympus 160系列。Olympus 290和Olympus 260系列使用场序彩色系统,而Olympus 190和Olympus 160系列使用场序彩色系统。290系列等效于190系列,而260系列等效于160系列。
图1
加宽视角的图像。a:CF-H260AI的视图。内窥镜尖端到受试者的距离为3.0cm;中心到右端的距离为3.3cm。b:CF-HQ290ZI的视图。内窥镜尖端到受试者的距离为3.0cm;中心到右端的距离为4.3cm。
图2
响应式插入技术的图像。a:CF-H260AI和CF-HQ290ZI的中立位置。b:对内窥镜施加了压力。我们将部分保持在距内窥镜顶端40cm处,并将内窥镜向墙壁移动5cm。与CF260相比,CF290从近端弯曲的更多。
很少有关于结肠直肠息肉的检测和手术效率的研究专门针对新一代PCC内窥镜。在这项工作中,我们描述了一项研究,该研究测试了Olympus 290系列内窥镜是否可以改善常规结肠镜检查期间息肉的检测。
这项回顾性研究已于2017年9月7日获得服部町伦理审查委员会的批准。从参与者处获得了书面知情同意。所有临床研究均根据《赫尔辛基宣言》的道德准则进行。
这项倾向得分匹配的研究对象包括同意参加该研究并在2012年6月至12月之间使用Olympus CF260系列以及专门用于内窥镜检查的门诊诊所Toyoshima Endoscopy Clinic进行结肠镜检查的受试者,以及在2017年4月至2017年8月之间使用Olympus CF290进行结肠镜检查的受试者系列。进行结肠镜检查以评估症状(即出血,包括粪便潜血试验的阳性结果,腹部症状和异常的排便习惯),筛查或息肉监测。我们排除了患有晚期CRC的患者,先前患有CRC或炎性肠病的患者,那些具有包括大肠息肉切除术和止血在内的治疗指征的患者以及肠道准备不充分的患者,这些患者无法进行全面观察。
CF260组患者使用带有高清结肠镜的高清内窥镜系统(CV-260 HiVision和带有CF-H260AI的CLV-260,Evis Lucera Spectrum系统; Olympus)进行结肠镜检查。Elite CF290组患者使用带有新一代结肠镜的新一代内窥镜系统(CV-290和CLV-290SL,以及CF-HQ290ZI,CF-HQ290I或PCF-H290ZI,Evis Lucera Elite系统; Olympus)进行结肠镜检查,新一代冲洗泵(OFP-2; Olympus)和二氧化碳(CO2)吹入器(UCR CO2制造单位;奥林巴斯)。PCF-H290ZI用于80岁或以上的患者,70岁或以上且之前接受过腹部手术的患者,以及由于先前结肠镜检查中发现的结肠粘连而难以插入的患者。260系列和290系列均可使用窄带成像(NBI)。
所有结肠镜检查均由两名经验丰富的经过董事会认证的内镜医师和肠胃科医生进行,他们均进行了10,000例以上的结肠镜检查。
结肠镜在盲肠中的插入是通过标准操作完成的。插入时经常使用小摇,摇晃和右转缩短动作。我们开始将患者置于左侧的结肠镜检查。然后,在观察下直肠后,将患者置于仰卧位。吸出多余的气体和液体,并尽可能将其除去。我们使用水辅助技术对260组患者进行了结肠镜检查,并通过结肠镜附件通道直接放置了一个20 mL注射器,通过水辅助技术进行了结肠镜检查。我们对290组的患者使用了OFP-2。对于结肠吹入,260组患者和290组慢性呼吸衰竭患者使用空气。二氧化碳通过UCR对290组无慢性呼吸衰竭的患者进行了治疗。
用咪达唑仑(0.5-10 mg)和/或盐酸哌替啶(17.5-70 mg)在有意识的镇静下进行结肠镜检查。在没有禁忌症的情况下,当结肠镜检查到达盲肠时,我们给予10至20 mg的东碱丁基溴化物。
撤回结肠镜的观察时间被标准化为至少6分钟。PCC涉及通过直接放置在结肠镜附件通道中的20 mL注射器进行泛结肠喷雾0.05%靛蓝胭脂红。在撤药过程中,我们重复使用5 mL靛蓝胭脂红和10 mL空气喷雾10至20次,并吸出过量的染料。随着规定位置的改变,结肠镜被依次拔出:在左侧卧位检查升结肠/肝弯曲。仰卧检查横结肠;在右侧位置检查脾曲,降结肠和乙状结肠降结肠交界处。乙状结肠和直肠在右侧位置检查。如果医学上需要,则允许医师更改位置。
为了内窥镜诊断大肠息肉,我们使用了更新的消化道浅表性肿瘤病变的巴黎内镜分类法和NICE(NBI大肠内镜)分类法。在检查当天,使用带圈套器或镊子的热或冷息肉切除术或通过内窥镜黏膜切除术切除诊断为腺瘤或无柄锯齿状息肉(SSP)的病变。我们没有切除直径为20 mm或更大的息肉,因为它们应该在住院设施中切除。
参与该研究的患者在手术前5小时口服2 L聚乙二醇溶液进行结肠准备。当粪便不透明时,加入聚乙二醇溶液或柠檬酸镁。肠准备的质量分为A级(所有结肠段都是空的,干净的或肠内有少量液体,很容易通过抽吸将其清除),B级(至少一个结肠段,其残留量为棕色液体或半固体粪便) C(至少一个结肠段只有部分可移动的粪便,无法观察到粘膜)或D(至少一个结肠段由于存在剩余的固体粪便而无法检查)。评估以下结肠段:直肠,乙状结肠,降结肠,横结肠。排除在结肠镜检查中具有D级的患者。
通过苏木精和曙红染色对所有切除的标本进行组织学检查。一个经验丰富的胃肠病理诊断息肉,腺瘤,包括和SSP的,根据世界卫生组织的标准。传统的锯齿状腺瘤被包括在腺瘤类别中,但SSP未包括在内。根据世界卫生组织的定义,晚期腺瘤定义为具有绒毛成分,大小大于10毫米或高度不典型增生的腺瘤。仅将经组织学确认为腺瘤或SSP的病灶计数。
我们考虑了患者的基线特征,包括年龄,性别,体重指数,吸烟(Brinkman评分≥400),饮酒(每天≥1杯酒精),具有CRC病史的一级亲属,结肠镜检查的适应症(评估症状,筛查或息肉监视),执行该程序的结肠镜检查者和肠道准备等级作为潜在的混杂因素。为了减少本研究中选择偏见和潜在混淆的影响,我们使用倾向得分匹配对上述所有基线特征进行了严格的调整。确定接受CF290系列结肠镜检查的患者,其倾向得分与接受CF260系列结肠镜检查的患者得分匹配。匹配是使用1:2匹配方案进行的,使用不替换的近邻匹配且卡尺宽度为0.5878,这是接受CF260系列结肠镜检查的患者倾向得分对数的标准差(表格1)。
倾向评分匹配前后患者的基线特征。
匹配之前 | 匹配后 | |||||
260系列N = 216 | 290系列N = 580 | P值 | 260系列N = 187 | 290系列N = 374 | P值 | |
平均年龄,年(SD) | 52.2(14.5) | 53.9(13.0) | 0.12 | 52.5(14.6) | 52.9(13.6) | 0.73 |
男 | 111(51.4%) | 266(45.8%) | 0.17 | 89(47.6%) | 175(46.8%) | 0.86 |
平均BMI,kg/cm2 (SD) | 22.0(3.1) | 22.1(3.3) | 0.73 | 22.0(3.1) | 21.9(3.2) | 0.68 |
抽烟 | 23(10.6%) | 59(10.2%) | 0.84 | 19(10.2%) | 35(9.4%) | 0.76 |
喝酒 | 53(24.5%) | 137(23.6%) | 0.79 | 51(27.3%) | 75(20.1%) | 0.054 |
CRC家族史 | 41(19.0%) | 89(15.3%) | 0.22 | 35(18.7%) | 65(17.4%) | 0.70 |
适应症 | ||||||
| 53(24.5%) | 136(23.4%) | 50(26.7%) | 93(24.9%) | ||
| 90(41.7%) | 298(51.4%) | 0.21 | 79(42.2%) | 174(46.5%) | 0.45 |
| 73(33.8%) | 146(25.2%) | 0.25 | 58(31.0%) | 107(28.6%) | 0.97 |
内镜医师 | ||||||
| 190(88.0%) | 559(96.4%) | 181(96.8%) | 359(96.0%) | ||
| 26(12.0%) | 21(3.6%) | <0.0001 | 6(3.2%) | 15(4.0%) | 0.64 |
肠道准备* | ||||||
| 179(82.9%) | 516(89.0%) | 161(86.1%) | 323(86.4%) | ||
| 37(17.1%) | 64(11.0%) | 0.023 | 26(13.9%) | 51(13.6%) | 0.93 |
卡尺宽度设置为0.5878,这是使用CF260系列内窥镜进行结肠镜检查的患者倾向得分的对数函数的标准偏差。通过使用逻辑回归的Wald检验来计算P值。
*肠道准备:A,所有结肠段均空且干净或肠中有少量液体,但很容易通过抽吸去除;B,至少一个结肠段,其残留量为棕色液体或半固体粪便,可以轻易去除或置换;C,至少一个结肠节段只有部分可移动的粪便,阻止了粘膜的可视化。BMI,体重指数;CRC,大肠癌;SD,标准偏差。
进行倾向评分匹配后,我们比较了息肉的检出率,息肉数目,插入时间,停药时间(包括息肉切除术所需的时间)和两组手术的镇静剂的使用。我们 通过使用Wald检验和逻辑回归来评估 P值。
统计学显着性被认为是双面P<0.05。所有统计分析均使用R版本3.3.3(R核心团队2017; R统计计算基金会,维也纳,奥地利)进行。
我们确定了796位符合我们纳入标准的人(图3); 其中,使用CF260系列进行了216例结肠镜检查,使用CF290系列进行了580例结肠镜检查。所有患者均进行盲肠插管。在倾向得分匹配之前,两组内镜医师和准备者的基线变量存在差异(表格1)。通过倾向评分匹配,将290例行结肠镜检查的374例患者与260例行结肠镜检查的187例患者配对。匹配后,两组之间在任何基线特征方面都不再存在任何显着差异。
图3
患者入组和倾向得分匹配的流程图。CRC,大肠癌。
CF260和CF290系列组中匹配患者的结局比较如下:表2。290系列组(46.3%)的腺瘤检出率(ADR)高于260系列组(44.4%),但不显着。290系列组(每名患者0.90)的腺瘤数目大于260系列组(每名患者0.83)的腺瘤数目,但没有显着性。对不同类型腺瘤的亚分析并未显示腺瘤数目的差异。290系列组的SSP检测率(6.4%)高于260系列组的1.1%; P= 0.01。290系列组(每名患者0.078)的SSP数量大于260系列组(每名患者0.011;P<0.01)的SSP数量。
260系列N = 187 | 290系列N = 374 | 或/系数(95%CI) | P值 | |
患有至少一种腺瘤的患者 | 83(44.4%) | 173(46.3%) | 1.1(0.76,1.5) | 0.67 |
每位患者的腺瘤数量1 | 0.83(1.3) | 0.90(1.4) | 0.070(-0.17,0.31) | 0.57 |
每位患者的癌症数1 | 0.005(0.073) | 0.005(0.073) | –0.0(–0.013,0.013) | 1.00 |
每位患者的晚期腺瘤数量1 | 0.027(0.16) | 0.032(0.19) | 0.005(-0.027,0.037) | 0.74 |
每位患者右结肠的腺瘤数目1 | 0.59(1.1) | 0.68(1.1) | 0.096(-0.099,0.29) | 0.34 |
每位患者≤5 mm的腺瘤数量1 | 0.74(1.3) | 0.79(1.2) | 0.043(-0.17,0.26) | 0.70 |
每位患者的扁平腺瘤数量1 | 0.61(1.1) | 0.81(1.3) | 0.20(–0.015,0.42) | 0.07 |
患有至少一种无蒂锯齿状息肉的患者 | 2(1.1%) | 24(6.4%) | 6.3(1.5,27) | 0.01 |
每名患者的无蒂锯齿状息肉数量1 | 0.011(0.15) | 0.078(0.31) | 0.067(0.019,0.11) | <0.01 |
插入时间1,分钟 | 5.9(5.1) | 4.1(1.9) | –1.8(2.4,–1.2) | <0.0001 |
提现时间1,分钟 | 15.8(4.7) | 13.1(2.9) | –2.8(3.4,–2.1) | <0.0001 |
盐酸哌替啶的使用 | 98(52.4%) | 173(46.3%) | 0.78(0.55,1.1) | 0.17 |
咪达唑仑的用途 | 163(87.2%) | 306(81.8%) | 0.66(0.40,1.1) | 0.11 |
290系列组的平均插入时间比260系列组的平均插入时间短1.8分钟(P<0.0001)。290系列组的平均退出时间比290系列组的缩短了2.7分钟(P <0.0001)。两组之间的镇静剂使用频率无显着差异。
我们发现,与使用内窥镜的PCC相比,使用新一代内窥镜的PCC导致更高的SSP检测率和更多的SSP诊断。我们发现,使用290系列进行结肠镜检查的患者的ADR和腺瘤,尤其是扁平腺瘤的数量均高于使用260系列进行结肠镜检查的患者的ADR和腺瘤的数量,但无显着性。Corley等人报告指出五分位数的ADR为33.5%至52.5%。因为使用以前的内窥镜进行的结肠镜检查已经达到了ADR五分位数,所以使用新一代内窥镜的结肠镜检查无法实现更高的检测率。我们考虑了为什么使用高精度结肠镜检查在SSP检测中获得显着差异的几个原因。SSP的形态平坦且边界不清晰,因此可能很难检测到。粘蛋白充满扩张的隐窝管腔并覆盖SSP表面并不罕见。使用新一代工具进行的结肠镜检查可通过扩大视角和增加光强度来改善可见度,这可能使得能够检测到一些扁平和/或模糊的息肉,尤其是在具有深褶皱的右结肠中。此外,由于水的持续供水,用OFP-2进行水辅助结肠镜检查可以有效去除覆盖息肉的粘液。
我们证明了新一代内窥镜缩短了插入和退出时间,总操作时间为5分钟。因此,每年执行1200次结肠镜检查的结肠镜检查员每年可以节省100个小时。插入时间的缩短似乎归因于响应式插入技术。我们还认为,增加的光强度和宽视角有助于缩短手术时间。
我们的研究存在一些局限性。首先,这项研究是历史回顾性比较。两组之间的5年差异可能会对这项研究的结果产生重大影响,包括内镜医师的学习曲线,结肠镜检查实践的变化以及研究人群。其次,我们没有评估改善视野和可操作性的影响,包括扩大视角,供水功能,内窥镜的被动弯曲部分和CO 2 在ADR或手术时间上吹气。第三,很难在SSP检测中排除内镜医师和病理学家的识别偏差。内镜医师和病理学家的识别知识,意识和技能可能有助于提高SSP检出率。应该计划研究以解决这些方面并证实我们的发现。第四,倾向评分模型过度拟合已报道导致所估计的比值比的膨胀差异。此外,近来有人批评使用倾向得分匹配进行调整是一种自相矛盾的方法。我们研究中的倾向得分匹配可能会导致一些偏见
我们发现更好的技术可以提高准确性,并缩短程序时间。因此,应尽可能使用新技术。
来源:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6656549/