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虽然诊断和肝脏疾病的分期无创技术在近几年发展，组织学评价仍然为严重程度与肝脏疾病。然而，在急性或晚期肝病，有可能与经皮肝穿刺活检出血并发症的风险增加，即使在超声引导。此外研究表明，盲法活检获得的肝脏组织学低估了肝病的分期，在多达25％的患者中未诊断出肝硬化，尤其是在早期和不完全肝硬化或大结节性肝硬化中。为了克服经皮肝穿刺活检的安全性和诊断准确性的局限性，腹腔镜肝活检已被吹捧为患者安全，有效的诊断工具，肝病。所谓的迷你腹腔镜手术的通过使用小直径腹腔镜开发允许用于腹膜腔的宏观评估和肝脏。在这项研究中，我们回顾性分析了1071例连续小腹腔镜引导的肝活检的安全性，所有这些检查均在内窥镜检查单元中进行。
回顾了2000年1月至2006年4月在德国美因茨约翰内斯古腾堡大学内窥镜科进行的连续1071例接受诊断性小腹腔镜检查的患者的病历。在进行小型腹腔镜检查之前，所有患者均签署了知情同意书。INR值高于1.5且血小板计数低于50.000 /μL的患者在干预前分别接受2-4单位新鲜冷冻血浆或1-2单位血小板浓缩液。此外，每位患者在进行小型腹腔镜检查之前都要接受腹部超声检查以排除腹水。所有患者均接受干预后观察为日间病例。由于这项研究是一项回顾性分析，因此无需IRB批准。
如前所述，使用腹腔镜镇静术进行了小型腹腔镜检查。腹壁用Betadine溶液清洗并用无菌盖布覆盖。腹壁的穿刺部位是在距腹部2厘米和脐部头颅的Kalk点进行的。穿刺本身是用直径为2.3毫米的Veress针（Richard Wolf GmbH，德国尼特林根）通过2.75毫米直径的套管针（Richard Wolf GmbH，德国）在穿刺部位局部麻醉后用10 mL 1％的甲哌卡因进行的。 （阿斯利康，英国伦敦）。通过吹入约2升一氧化氮形成气腹后，用光学仪器（Richard Wolf GmbH，德国）代替Veress针。氙灯光源（Richard Wolf GmbH，德国）用于腹腔照明。为了获得肝脏可见度，可使用旋转手术台（Maquet GmbH，Rastatt，使用德国），患者在上半身抬高的同时向左微微旋转。除了对肝脏进行宏观评估外，还系统检查了上腹部是否存在门脉高压的迹象，例如脾肿大，腹腔扩张的血管或腹膜癌。使用18G活检针在直接腹腔镜下进行肝活检（Bard Inc.，Covington，美国）通过在腹部右上象限的第二个3毫米切口。如果在肝活检后立即检测到剧烈出血或大约两分钟后出血仍未停止，则在腹壁肝活检穿刺部位插入直径为3 mm的小套管针，然后对出血穿刺部位进行治疗直接可视化下的氩等离子体凝结（APC）（SöringGmbH，Quickborn，Germany）。如有必要，在出血风险高的患者中，在进行肝活检之前将第二个套管针插入右上腹象限，以便在活检后立即快速应用APC。2分钟后未观察到活动性出血的进一步迹象，则认为凝血成功。
通过卡方检验计算统计显着性水平。
1071例患者进行了小型腹腔镜检查以进行肝活检。微型腹腔镜检查和肝活检的指征是用于诊断来源不明的急性或慢性肝病以及肝硬化的分期。有腹部手术史的患者由于可能存在腹腔内粘连，因此不考虑进行小型腹腔镜检查。性别分布为男性55％，女性45％，中位年龄分别为48（±14）岁和50（±14）岁。表中显示了潜在肝病的病因表11个 和和2。2。557名（52％）患者在穿刺肝脏后出现轻微的自限性出血，而161名（15％）患者则没有出血。在所有微型腹腔镜肝活检中的353例病例中（33％），发生长时间的出血，需要穿刺部位进行APC（图（图11个）。
非肝硬化患者肝病的病因学
| 病毒性肝炎 | 自身免疫性肝病 | 其他来源的肝病 |
| n = 319 | n = 141 | n = 349 |
| 慢性丙型肝炎n = 263（82％） | 自身免疫性肝炎n = 49（35％） | 非酒精性脂肪肝病n = 99（28％） |
| 慢性乙型肝炎n = 56（18％） | 原发性胆汁性肝硬化n = 48（34％） | 酒精性肝病n = 18（5％） |
| 原发性硬化性胆管炎n = 32（23％） | 原发性/继发性肝胆瘤性增生n = 53（15％） | |
| 重叠综合症n = 13（9％） | 毒性肝损伤n = 59（17％） | |
| 其他n = 120（34％） |
图1
小型腹腔镜肝脏活检中总体发生出血。APC：氩等离子体凝结。
肝硬化患者肝病的病因学
| 病毒性肝炎 | 自身免疫性肝病 | 其他来源的肝病 |
| n = 119 | n = 20 | n = 111 |
| 慢性丙型肝炎n = 96（85％） | 自身免疫性肝炎n = 8（40％） | 酒精性肝病n = 52（47％） |
| 慢性乙型肝炎n = 23（15％） | 原发性胆汁性肝硬化n = 6（30％） | 其他n = 59（53％） |
| 原发性硬化性胆管炎n = 6（30％） |
为了确定潜在的肝损伤是否影响出血的风险和严重程度，按肝病类型将患者分为四类：病毒性肝炎和自身免疫性肝炎，这是常见的疾病。肝硬化，出血风险高类别；和其他来源的肝脏疾病。病毒性和自身免疫性肝炎患者的出血严重程度无显着差异。两组均无出血（14％）或自限性出血（69％和62％）。APC用于治疗17％的病毒性肝炎患者和24％的自身免疫介导的肝病患者的出血（图2A和B）。肝硬化患者中，有5％的患者没有显示出血迹象，只有35％的患者在进行肝活检后仅有少量出血（图2C）；在所有病例中，有60％使用了APC。与上述疾病起源不同的肝病患者无或轻度出血的比例分别为17％和51％。所有病例中有32％需要APC（图2D）。与需要APC显著出血更加频繁地发生在肝硬化患者相比，患者无晚期肝病（P ≤0.001，图3和4）。
图2
小型腹腔镜肝活检中有关潜在疾病的出血发生率。A：病毒性肝炎；B：自身免疫性肝炎；C：肝硬化；D：其他；APC：氩等离子体凝结。
图3
就基础疾病而言，发生出血需要氩血浆凝结。
图4
肝病不同阶段的腹腔镜图像。A：健康的肝脏；B：肝纤维化；C：大结节性肝硬化；D：小结节性肝硬化。
诊断性腹腔镜检查是诊断各种胃肠道疾病的宝贵工具。它是在上GI-道恶性病变如胃癌和胰腺癌的分期有用的，并腹膜癌症化疗。当用于评估肝脏疾病时，它可以对肝脏进行宏观检查，并能够对肝脏表面的病灶进行有针对性的活检。脾活检也可以通过诊断性腹腔镜检查进行。对于这些诊断性非手术方法，已证明微腹腔镜的微创技术比常规腹腔镜的腹腔壁插入要小。
在我们的研究中，我们评估了在内窥镜部门进行的小型腹腔镜检查期间肝活检后出血的发生和立即处理。选择微型腹腔镜而不是经皮活检的主要原因是能够治疗潜在的出血并发症和对肝脏进行宏观评估，因为仅根据活检材料的组织学结果就可以低估肝损伤的严重性。除了额外的宏观信息外，微型腹腔镜肝活检还可以对晚期肝硬化患者进行肝损伤的组织学评估，而由于出血并发症的高风险，禁忌经皮活检。在这项研究中，我们证明，与非肝硬化患者相比，肝硬化患者发生肝活检出血的频率更高，导致对活检部位APC的需求增加。大概是由于APC的结果，患者都没有重大的介入后出血并发症。给予新鲜冷冻血浆和/或血小板后，即使患有代偿失调的Child C肝硬化合并门静脉高压症和凝血病的患者，也可以安全地进行肝活检。
一些研究发表的描述比以前的报告中风险较低，这表明这个过程的安全性有所改善。
这些发现证实了此前公布的数据，其中比较穿刺活检，但迷你腹腔镜迷你腹腔镜表现出类似的安全数据是在评估肝脏疾病的严重程度更为敏感。
总之，在内窥镜检查单元中进行的小型腹腔镜引导的肝活检是评估肝病患者的一种安全有效的技术。它可以对出血风险高的患者进行肝的宏观评估和进行肝活检的能力，从而可以管理并发症，并可以对晚期肝病或肝硬化患者进行组织学诊断。
肝损伤的组织学评估仍代表着肝病评估中重要的诊断工具。但是，经皮肝穿刺活检可能与晚期肝病患者的出血并发症有关。因此，在这种高危患者人群中获得肝脏组织学的安全方法至关重要。
由于肝纤维化肝纤维的非侵入性的评估®技术或X线成像，肝组织学可能无法在一些患者必要的。然而，迄今为止，在大多数情况下肝活检似乎至关重要。非侵入性技术将来是否会替代肝活检仍有待进一步研究确定。
作者证明，即使在肝功能受损的重症患者中，也可以进行肝组织学评估。
微型腹腔镜检查不仅是晚期肝病患者进行肝活检的重要工具，还可用于腹腔内恶性病变患者的病变分期。尤其是在可以通过放射学技术进行可视化之前，可以及早发现腹膜癌。
总的来说，这是一项有趣的，回顾性的回顾性研究，涉及大量连续1071例患者的微型腹腔镜检查和肝活检。建议进行前瞻性随机对照研究，以进行小型腹腔镜与经皮穿刺活检。但是，此类研究不应包括患有晚期肝病或肝功能受损或血液凝固的患者，因为已知这些患者经皮活检后出血并发症的风险较高。
来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3024479/
