内镜黏膜下剥离术(ESD)现在是日本常见的内镜治疗黏膜内胃肠道病变(非转移性)的方法。ESD是一种侵入性内窥镜外科手术,需要广泛的知识,技能和专门的设备。ESD首先要评估病变,因为准确评估病变的深度和边缘至关重要。ESD中使用的设备和策略因病变的性质而异。在进行该程序之前,操作员必须对治疗策略,要使用的设备,电灼机器的设置,要注射的物质以及其他方面有所了解。此外,如果出现并发症,操作员必须能够处理,包括立即识别并发症及其治疗方法。如果ESD处理不成功,则操作员应准备采用替代处理。因此,足够的知识和培训对于成功执行ESD是必不可少的。
内镜黏膜下剥离术(ESD)现在是治疗胃肠道浅表病变的众所周知的方法。Hosokawa和Yoshida 于1998年在文献中报道了用绝缘尖的透热刀(IT刀)使用胃ESD,而Gotoda等人于1999年发表了直肠ESD的英语报告。。早在1988年,Hirao等人报道了一种新颖的内窥镜治疗程序,该程序采用针刀并局部注射高渗盐水-肾上腺素溶液(ERHSE)来切除浅表性胃病变,这被认为是ESD的使用。开发这些方法的目的是为患者提供微创手术程序并防止过度治疗。
对于小的粘膜内胃癌,淋巴结转移的可能性估计小于3%(但不为零)。2000年,Gotoda等分析了5265例因早期胃癌行胃切除加淋巴结清扫术的患者,发现1230例直径小于30 mm的高分化黏膜内癌均与淋巴结转移无关,与溃疡无关发现。此外,在929例未分化为溃疡的高分化黏膜内癌中,没有一个与淋巴结转移有关。这些发现为ESD治疗上皮内胃癌提供了依据。本期其他文章将讨论每个器官中ESD的详细指示。
内镜黏膜切除术(EMR)仍然是治疗胃肠道黏膜内病变的主要手段。替代性ESD需要广泛的知识基础和高水平的技能,只有通过适当的培训和经验才能获得。此外,与EMR相比,ESD是一项耗时更多的程序,并发症发生率更高。那么,为什么要选择ESD而不是EMR?EMR和ESD的直接比较(表格1)清楚地显示了答案:ESD提供了完整的整块切除率较高,其导致更高的切除和复发率较低。此外,一项荟萃分析显示,与EMR相比,ESD表现出更好的整体切除率和治愈率,局部复发率降低。
内镜黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术的比较
方法 | 案件总数 | 大块切除术(%) | 完全切除(%) | 并发症(%) | 年1 | 参考 | |||
流血的 | 穿孔 | 狭窄 | |||||||
食管 | ESD | 31 | 100 | 97 | -- | 3 | -- | 2008 | 石原等 |
EMR | 68 | 87 | 71 | 1.4 | -- | 4.4 | 2008 | 石原等 | |
EMR-2通道 | 72 | 71 | 46 | -- | -- | -- | 2008 | 石原等 | |
胃 | ESD | 195 | 83 | 83 | 3.9 | 9.7 | -- | 2006 | 冈等 |
EMR | 825 | 42 | 23.6 | 6.2 | 0.5 | -- | 2006 | 冈等 | |
ESD | 243 | 95.9 | 93 | 5.3 | 4.5 | -- | 2009 | Min等 | |
EMR预剪 | 103 | 77.7 | 89.3 | 3.9 | 1.9 | -- | 2009 | Min等 | |
ESD | 303 | 92.7 | 73.6 | -- | 3.6 | -- | 2006 | 冈等 | |
EMR | 411 | 56 | 61.1 | -- | 2.2 | -- | 2006 | 冈等 | |
结肠 (超过2cm) | ESD | 145 | 84 | 98 | 1.4 | 6.2 | -- | 2010 | Saito等 |
EMR | 228 | 33 | 86 | 3.1 | 1.3 | -- | 2010 | Saito等 |
1年的纸质出版物。-:文章中未提及;ESD:内镜下黏膜下剥离;EMRC:使用透明帽进行内窥镜黏膜切除术;EMR-2通道:2通道内镜黏膜切除术;EMR预先切割:圆周预先切割后的内窥镜黏膜切除术。
可以使用常规内窥镜执行ESD程序,但是治疗性内窥镜具有其他实用性和功能性,如下所述。
出血是ESD的常见并发症,通常会在手术过程中发生。发生这种情况时,将水应用到出血部位会有所帮助:水可以轻松清除血液和血块并确定确切的出血点,从而有助于立即进行止血干预。所有内窥镜制造商都提供具有水刀功能的内窥镜(奥林巴斯的GIF-Q260J和GIF-1TQ160,富士的EG-450RD5和宾得的EG29-i10N和EG-2990K)。
大多数ESD刀都可以安装在直径为2.8 mm的常规通道中。但是,在手术过程中,必须抽吸空气,水或血液。因此,具有较大通道的内窥镜更适合ESD程序。如上所述,大多数治疗性内窥镜都配备有较大的3.2毫米直径的通道。另一个内窥镜选择是带有双通道的(内窥镜是Olympus的GIF-2T240或GIF-2T160,而Fujifilm是EG-450D5)。这种示波器有两个优点。首先,可以同时使用第二个设备,例如抓钳或注射针,这样可以节省更换设备所需的时间。其次,它可能有助于更容易地对病变进行处理。例如,如果操作员需要在右侧进行切割或解剖,则使用常规内窥镜可能会更困难,它的工作通道在左侧。因此,如果可以从右侧应用设备,则该过程将更容易,更快捷。
当前大多数内窥镜的灵活性足以执行ESD。对于结直肠ESD,食管胃十二指肠镜(EGD)内窥镜可能会有用,因为它很容易在狭窄的空间内切换成逆反射视图。在胃中,有时难以接近病变,尤其是在胃的“角”或下半身。一种选择是使用多弯曲内窥镜(GIF-2TQ260)。该示波器还具有两个通道,这是ESD的有用功能。
专用附件的使用可以扩展现有内窥镜的功能,并实现更广泛的ESD程序。如果预算限制无法购买新的内窥镜,这将特别有利。
在ESD程序中,特别是对于那些涉及解剖步骤的程序,可以在内窥镜的尖端安装透明的远端附件(罩/盖),以保持对解剖区域的清晰视野。引擎盖将切除的粘膜推向粘膜下层(反牵引力),以提供更好的视野。内窥镜罩/帽可用于防止外科手术区域中的外部褶皱,并且对于ESD是必不可少的。可以根据需要或情况选择各种其他类型的附件(例如,带有孔的附件以排出水或血液)。不用说,有必要保持清晰的视野并确定病变的正确边缘,以执行精确的ESD程序。ESD无法获得足够的余量可能需要进行手术。
KUME型引擎盖(日本横滨的Create Medic)是一种柔软的透明远端附件,带有细管(图1A)。当安装在内窥镜尖端时,该罩可通过连接到注水注射器上的管子提供喷水。相关设备(日本横滨的Create Medic的久米帽刀附件)使用固定的圈套器来促进ESD。
图1,扩大内窥镜功能的附件。A:防脱帽;B:抓钳;C:空气球囊;D:内镜抓钳。
Impact Shooter(日本东京公司)是另一种带有管子的透明远端附件(图1B)。它的管直径为2.8 mm,设计用于ESD刀等设备,还使内窥镜像双通道镜一样工作。缺点是直径小。它需要一个较大直径的外套管。
Air Assist(日本东京公司)是一个软气球,可安装在内窥镜外部,靠近内窥镜弯曲区域(图2)。(图1C)。该设备使内窥镜能够模仿多弯镜。当气囊在胃腔中充入空气(最高200 cc)时,示波器将气囊推向胃壁,使示波器靠近病变部位。
Endo Lifter(奥林巴斯,东京,日本)是带有抓钳的远端附件,可用于抓取粘膜(图1D)。切开近端区域并用Endo Lifter夹住粘膜后,即可发现粘膜下层,从而可以轻松,安全地解剖粘膜下层。
二氧化碳送气装置(而不是空气)是在内窥镜/结肠镜检查,以减少患者的术后疼痛。也有报道称二氧化碳吹入法可用于ESD,并可能减少并发症,例如ESD穿孔后的车厢综合症。Nonaka等人报道了在上消化道ESD病例中二氧化碳吹入的安全性。
高性能ESU对于成功的ESD程序是必不可少的。ESU仪器使高频电流通过组织,以实现特定的手术效果。ESD程序的每个步骤都需要ESU:标记,预切割,周向切割,粘膜下剥离和止血。较旧的ESU仅具有一个电源设置,但是ICC系列ESU(ICC 200,ICC 300,ICC 350,ERBE,德国图宾根州)的独特之处在于它具有可自动控制电源并根据情况进行调整的传感器。每个仪器都可以检测电流,电源电压和火花,然后可以生成一定量的电压。因此,可以以平稳且稳定的方式执行该过程。有多种电模式,每种电模式用于不同的目的(图2)。使用“自动切割”模式进行稳定切割,在该模式下,恒定电压下自动计量功率(由软件控制)。“内切”模式既提供切割效果,又提供电凝效果,这对于切割过程中的有效止血。“强制电凝”模式产生高电压,适用于粘膜下剥离。由于高电压,在获得电凝效果的同时也获得了切割效果。对于止血,“软电凝”模式有效。由于在此模式下电压限制为200伏,因此电凝作用不会渗透到更深的区域。
图2
ICC和VIO电外科单元仪器提供的各种电模式及其功能。
VIO系列(VIO 300D,VIO 200D,VIO 200S,ERBE,德国)是ICC系列的型号。 由于VIO系列高频电刀的电流是ICC系列高频电刀的两倍,因此它可以产生更多的功率。 此外,还提供了一些新模式:Dry cut™,Swift coag™和Spray coag™。 “干切”模式为电凝和切割提供了更高的功率,因此可以更快地切除病灶并获得更多的电凝(止血)。 对于初学者来说,“干切”模式通常被认为很难处理。 “快速凝固”模式类似于“干切”模式:它提供了更高的电压和更少的电流,提供了更小的切割效果和更大的止血效果。 “喷雾电凝”模式可实现非接触性表面电凝,且渗透深度低。 对于大范围的手术后止血很有用。 ICC和VIO可以使用的各种电模式如图2所示。
几家公司现已开发并推出了各种各样的ESD设备。过去,这些设备分为两类:裸露型设备和覆盖型设备。但是,又推出了第三组ESD设备:镊子设备(表2)。
每个内窥镜黏膜下剥离装置的特征
设备 | 打标 | 预切 | 切 | 解剖 | 止血药 | 纤维化 | 初学者使用 | 图 |
针刀 | Ø | Ø | Ø | Ø | Ø | × | 图3A | |
伸缩刀 | Ø | Ø | Ø | Ø | 图3B | |||
勾刀 | Ø | Ø | Ø | Ø | Ø | × | 图3C | |
三角尖刀 | Ø | Ø | Ø | Ø | 图3D | |||
双刀 | Ø | Ø | Ø | Ø | 图3E | |||
冲洗刀BT | Ø | Ø | Ø | Ø | 图3F | |||
IT刀2 | × | × | Ø | Ø | 图3G | |||
粘膜切除术2 | × | × | Ø | Ø | 图3H | |||
斯旺布莱德 | Ø | Ø | 图3I | |||||
SB刀 | Ø | Ø | Ø | Ø | 图3J | |||
离合器切割机 | Ø | Ø | Ø | Ø | Ø | Ø | Ø | 图3K |
O:合适;×:不推荐;空白:不理想,但可以使用。
未发现的设备的尖端边缘有笔尖。笔尖的形状因设备而异,并代表每个设备的特征。裸露设备的优势在于,除止血外,它几乎可以执行ESD程序的所有步骤。缺点是它需要高水平的技能来处理。如果使用不当,笔尖可能会产生并发症,例如出血和穿孔。同样,太快地移动刀可能导致切割或解剖时电凝不足,并导致出血。此外,如果刀切得太深,可能会发生穿孔,这在可视性较差时会发生。
尽管不是为ESD开发的,但针刀在此过程中有用。它适用于ESD的每个步骤,并且在伴有纤维化的情况下很有用。与其他设备相比,此设备显着的优势是可重复使用性:这是可重复使用的ESD设备(由于其在灭菌过程中的耐久性)。由于该针刀的尖端很锋利且没有覆盖,因此很容易在不经意间打穿组织。因此,该设备在操作时需要格外小心,适合于专业的ESD操作人员图3A)。
图3
内窥镜黏膜下剥离装置。A:针刀;B:软刀;C:勾刀;D:三角尖刀;E:双刀;F:同花刀BT;G:IT刀2;H:粘膜切除2;W:天鹅剑;J:SB刀;K:离合器切割器;L:Coagrasper。
这把刀的尖端像小军鼓一样,可用于所有ESD步骤:打标,切割和解剖。它在鞘管的顶端有一个倒钩,以防止不必要的刀深度插入粘膜下层。较低的价格(几乎一半的其他设备)是该装置的另一签名功能(图3B)。
该刀类似于针刀,但刀尖弯曲成直角且可旋转,并且还可用于所有ESD步骤。角度不仅可以切割病变,还可以钩住病变,甚至是纤维化病变。当预期病变为纤维化时,应将该设备与其他设备结合使用。就像针刀一样,它是一把细刀,需要熟练的操作(图3C)。
这把刀的尖端有一个小的三角板,就像IT刀2(没有绝缘层;请参见下文)。三角形的小尖端使其能够进行标记,并钩住粘膜和粘膜下层,使其可用于所有ESD步骤(图3D)。
这把刀的顶部有一个类似球形的小突起,可防止其滑落(与“针刀”不同)。当尖端缩回时,只有0.3毫米的球形突起突出,因此很容易在病灶上留下斑纹。护套较厚的一端可防止意外的组织穿孔(图3E)。
齐平刀BT和齐平刀之间的区别是边缘上的球状过程(球形尖端)。这种球形过程可以钩住病灶,并使ESD程序更容易。冲洗刀BT就像双刀一样,但由于具有水刀通道。由于水刀通道以与刀相同的方向安装在刀套内,因此水刀朝着病灶的方向相同。它可用于清洗病灶或止血,有时还可用于解剖期间的粘膜下注射。这把刀在没有水刀的设施中很有用。齐平刀BT的生产线长度为1.5毫米至30毫米(而齐平刀的长度为1.0毫米至30毫米)。对于食道或大肠ESD,1.5 mm或2.0 mm的长度可能更安全和有用,而对于胃ESD,25 mm的刀更合适[22-24]。飞溅针(DN-2718A,Pentax,Tokyo)类似于平刀,但长度仅为2.5毫米(图(图3F3F)。
覆盖的设备具有一个刀片,刀片上覆盖有绝缘材料,例如陶瓷尖端或护套,以防止穿孔。有盖设备是IT刀,现在有各种有盖设备可用。
IT刀是一个为ESD开发的设备,由于它的易用性(与“针刀”相比),该设备有助于在内镜医师中推广ESD的使用。 绝缘陶瓷尖端安装在该设备的尖端上,以防止不必要的穿孔。 IT刀2是IT刀的改进版本,在陶瓷刀头内部安装了一块小的金属板,便于进行横向移动。 在切割过程中,有时很难看到切割点,因为病变位于侧面而不是尖端,但是在手术过程中尝试不断调整位置并保持良好视野对避免错误很重要。 一个关键的程序方面是在切割时不要将刀推向病变(这可能会导致穿孔),而应以“拉动”的方式切割病变,这样更安全(图3G)。
粘膜切除器2是一种独特的设备,在开发时考虑到安全性(即防止穿孔)的概念。这把刀在护套的一侧有一个5毫米的可旋转刀片,只能沿一个方向切割,从而创建了一个更安全的ESD设备。因此,它只能用于解剖,不能用于标记或切割。由于其设计(刀片位于圆形鞘管的一侧而不是鞘管尖端),解剖深度可能很浅,并且过程可能需要更长的时间(图3H)。
这把刀在鞘的一侧有一个圆形的圈套状的可旋转尖端。这种刀设计的概念与粘膜刀2相同,即安全性。尽管它是为解剖而设计的,但仍可用于标记。将较小的刀片嵌入护套的一侧,这是一种安全的设备,但可能需要更长的操作时间(图3I)。
镊子设备是ESD领域中的全新工具。它们的开发视角不同于其他类型的设备:像刀子一样抓握和切割,而不是仅仅切割。这些设备的一个优点是安全性:操作员可以在切割或解剖之前更容易看到病变。另外,由于可以更好地观察病变,因此如果切割点不正确或出现并发症,可以停止切割。第二个优点是不需要其他设备,例如止血钳。因此,这种设备适合初学者。当然,过程时间较长,因为它总是需要两个步骤:先抓后剪。
这些镊子具有爪子和弯曲的剪刀,以防止正常肌肉层受到不必要的伤害。SB刀系列包括以下几种:标准型(7毫米刀),短型(6毫米刀)和薄型(小SB刀; 3.5毫米刀)。建议使用专门设计的透明罩(SB罩)(图3J)。
这种镊子装置的特征是可旋转的锯齿状切削刃,这使内镜医师能够安全,正确地抓住病变。锯齿状边缘可提供牢固的抓握力,不易从病变处滑落。一体式设备离合器切割机可用于ESD程序的每个步骤:标记,切割,解剖和止血。使用该器件,ESD策略很简单:掌握并削减直接看到的东西。这是很容易处理和安全,因此,适当的为初学者图3K)。
其他用于ESD的设备也正在使用,但在日本尚不可用。因此,我们对他们没有实际经验。下面描述其中一些:(1)叉刀(首尔Kachu Technology,首尔)是一种独特的设备,它具有两个可互换的刀:固定的柔性圈套器和叉式刀。它还具有喷水功能;(2)混合刀(图宾根州的ERBE)具有超细的高压射流,带有电灼针(如冲洗刀或飞溅针);(3)灵活的马里兰解剖器(美国辛辛那提市的Ethicon Endo-Surgery)是从马里兰州的腹腔镜解剖器发展而来的。它是一种钳子设备(如离合器切纸器)。
对于EMR,使用注射剂将病变提起,以防止诸如穿孔或出血之类的并发症。同样,对于ESD的安全和准确的性能,粘膜下注射起着更为重要的作用:暴露并保持稳定的切割点。因此,正确选择喷射剂是成功实现ESD的关键。更具体地说,注射正确的药剂可使病变更清晰可见,并使切割和解剖过程更容易,更安全。因为ESD程序通常比EMR程序花费更长的时间,所以ESD需要持久的试剂。同时,该药剂必须安全,易于处理且易于注射。
生理盐水(NS)是流行的EMR注射剂。它便宜且易于注射入粘膜下层。尽管NS在某些情况下也已用于ESD,但它有一个主要缺点:当注入粘膜下层时,NS并不是持久的缓冲垫。为了克服这个问题,大量的各种注射剂已被评估。高渗盐溶液和右旋糖价格低廉,易于获得,但两者均会引起组织损伤。同样,羟丙基甲基纤维素会损伤组织。另一方面,纤维蛋白原是粘膜下的良好垫层;但是,由于这种是从人血清中衍生而来的,因此被批评为病毒传播的潜在媒介。预计将进行进一步调查以解决此问题。羧甲基纤维素钠,内窥镜润滑脂(Null Jelly)和可光交联的壳聚糖水凝胶可能是其他选择,但需要进一步研究以验证这些替代品的安全性和有效性。
作为粘膜下注射剂,甘油(也称为甘油;东京中外制药公司)已被广泛用于EMR 。这种廉价的试剂(可在NS中以10%的甘油和5%的果糖的形式商购)用于治疗脑水肿,也可用于ESD,但对于ESD来说,希望使用粘性更强的试剂来保持良好的视野。透明质酸钠在1999年被Yamamoto等人描述为粘膜下注射剂。尽管价格昂贵,但这种物质即使在结肠中也能在粘膜下层提供良好,持久的缓冲作用。日本有现成的商业产品(Mucoup,Johnson&Johnson,东京),可以不经稀释或用甘油或NS稀释使用。而且,透明质酸钠现已成为日本ESD的标准注射剂。
肾上腺素(当加入到粘膜下注射剂,例如透明质酸钠或甘油)已报道在内窥镜检查过程。但是,由于有限的临床证据,可能无法保证其使用。[使用时,将0.05 cc至0.1 cc的稀释的肾上腺素(0.001%)混合到20 cc的粘膜下注射剂中]。
靛蓝胭脂红也可以添加到注射液中,以帮助可视化要切割或解剖的区域。这种蓝色染料使注射溶液的粘膜下层可见,这有助于防止正常肌肉层的无意切割而导致穿孔。由于染料会使该区域过度变暗,因此一些内镜医师避免使用它。对于ESD粘膜下注射,注射溶液中的染料浓度为0.004%是合适的。
添加到粘膜下注射溶液中的另一种化学药品是利多卡因(1%),已被用作局部麻醉剂,尤其是用于靠近牙齿线的直肠ESD。
住山等人报告了使用美司钠(钠2-巯基乙)一种新颖的ESD过程。Mesna是一种粘液溶解剂,可在解剖平面之间的结缔组织中切割二硫键。病灶在周向上被隔离后,将mesna注入粘膜下层,并用戴帽式内窥镜的尖端固定要解剖的区域。很少需要用电灼术解剖粘膜下层,并且很少需要用刀打孔。如果这种创新的方法被证明是安全的,它可能会改变ESD本身:ESD不再局限于技能娴熟的外科工匠,因此可以被普遍采用。
由于ESD是一种内窥镜手术程序,因此不可避免地会发生并发症。出血和穿孔是上消化道和下消化道的常见并发症。食管,幽门或胃card门ESD中也很常见,特别是切除大的病变时。表中列出了每个器官的并发症发生率表3。
内镜黏膜下剥离术的并发症和预后
案件总数 | 并发症(%) | 大块切除术(%) | 年1 | 参考 | ||||
流血的 | 穿孔 | 狭窄 | 手术 | |||||
食管 | 107 | 0 | 4 | 18 | 0 | 100 | 2009年 | 小野等 |
102 | 0 | 6 | -- | 0 | 95 | 2005年 | 大山等 | |
胃 | 468 | 5.4 | 4.7 | -- | 0.4 | 97 | 2010年 | 加藤等 |
478 | 8.2 | 3.6 | -- | 0 | -- | 2010年 | Mannen等 | |
589 | 1.8 | 4.5 | -- | 0 | 94.9 | 2009年 | Isomoto等 | |
1000 | 15.6 | 1.2 | -- | 0.2 | 95.3 | 2009年 | Chung等 | |
1033 | 6 | 4 | -- | 0.1 | 98 | 2005年 | 小田等 | |
结肠 | 1111 | 1.5 | 5.5 | -- | 0.5 | 88 | 2010年 | 斋藤等 |
200 | 1个 | 5.5 | -- | 0.5 | 91.5 | 2007年 | 藤代等 | |
268 | 0.3 | 2.2 | -- | 0 | 99.2 | 2010年 | 丰永等 |
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-:文章中未提及;
1年的纸质出版物。
出血是ESD的常见并发症(食管ESD除外),可以当场通过内镜治疗。用止血钳(例如Coagrasper; FD-410LR或FD-410QR,东京奥林巴斯)进行软凝(图3L)已报道是有效的既在胃癌和结肠直肠癌ESD 。止血钳也可用于消除出血,但必须小心部署,以免妨碍和干扰后续步骤。当可见性和出血血管的检测被遮蔽为连续或大出血的结果,高渗盐水肾上腺素溶液(HSE)的注射可以是有效的。在一个简单的过程中,注入HSE不会阻碍后续步骤。
另一种类型的出血是延迟出血,这是在手术后发生的。延迟出血的发生率估计为1.8%至15.6%的胃癌和0.3%〜1.5%在大肠癌,虽然0%(在两项研究)在食管ESD 。在大多数报告中,这一比例不到10%,只有一份报告显示15.6%的相对较高百分比。作者得出结论,他们发现的原因尚不清楚,但这可能是由于延迟出血的定义不同所致。与延迟出血相关联的一个风险因素是被切除的区域。迟发出血的治疗方法是类似于胃十二指肠溃疡出血使用:镜下止血,但有些作者报道胃案件需要做手术来阻止大量出血。
防止出血,在ESD手术前后,通常使用抗酸药。不同研究已经表明,质子泵抑制剂(PPI)比组织胺H 2更有效2用于预防的ESD 。就给药时间而言,一份报告得出结论,PPI的术前和术后给药可产生相似的结果,术前给药与ESD后术后给药相比没有任何益处。
穿孔是ESD中的另一常见并发症。穿孔的速率为4%在食道,1.2%至4.7%胃癌和2.2%至5.5%的大肠癌ESD 。由于分别由食道穿孔和结肠穿孔引起的纵隔炎和腹膜炎具有高死亡率,因此手术以前是胃肠道穿孔的方法。保守或内窥镜治疗趋向于被选择用于较小的片孔当病灶清洁。由于ESD穿孔的体积较小,倾向于在一个非手术方式。Raju等在猪模型中评估了用内窥镜封闭结肠穿孔的内窥镜检查的可行性和安全性。获得了粘膜和粘膜下的愈合,并且闭合防止了粪便弄脏腹膜腔。有时,观察到少量的自由空气(仅通过CT观察),但是在ESD后没有可见的穿孔(通过内窥镜观察):所谓的透壁漏气。据报道,在13%的患者中观察到了这一现象,但是他们都没有严重感染的迹象。他们通过保守治疗成功治疗。
立即识别何时发生穿孔是重要的。在大多数穿孔情况下,患者会变得烦躁不安,然后在成功闭合穿孔后平静下来。注意到穿孔后,应立即停止吹气(空气或二氧化碳)。如果病变清洁(即没有粪便等),应考虑内镜下封闭。如果由于气体吹入使腹腔膨胀,应考虑减压治疗。在用23号规针注射局部麻醉后,使用16号至18号规管的留置针刺穿右下腹部以减压。塔库等建议结肠镜医师应着重于(1)病变周围区域的充分清洗,以及在切除时充分抽吸粪便;(2)改变患者的位置,以便将切除的病变放置在尽可能高的位置,以小化由于重力引起的渗漏。此外,作者认为,内窥镜下穿孔的适应症包括:(1)较小的缺损尺寸(小于10 mm);(2)肠道准备充分;(3)立即穿孔后患者的病情保持稳定。内镜成功关闭后,应禁食患者并用抗生素治疗。尚未建立有关禁食期的正式指南,但一份有关结肠穿孔的报告指出,平均禁食期为4.2 d,静脉注射抗生素的平均持续时间为5.5 d。Minami等报道,胃ESD穿孔后的平均禁食期为6.3 d,中位住院期为1998年前的10.1 d,但从1999年至2006年分别为2.1 d和6.7 d。手术治疗当穿孔的病变无法通过内窥镜闭合,腹痛加剧或怀疑患有严重的腹膜炎时,应考虑使用。如果担心患者的病情,应毫不犹豫地将患者送至手术室。
另一个问题可能是穿孔后腹膜传播感染。然而,池田等报道在33例因穿孔而作为胃EMR或ESD并发症的胃切除术患者中,未观察到传播。他们得出结论,在内窥镜切除术中在胃穿孔后不太可能发生传播。
去除大的病灶后,ESD可能会导致狭窄。在食道,估计的速率是16.7%〜18%。食管狭窄的危险因素是圆周切除术。另外,在胃,周解剖是狭窄的在胃贲门或幽门。在大多数情况下,内镜下球囊扩张术是有效的,尽管有一些难治性病例和一些并发症(例如穿孔)。当狭窄难治或球囊扩张后发生穿孔时,必须进行手术治疗。有一些关于预防狭窄的报道。已知局部类固醇注射可预防狭窄。曲安奈德丙酮(在盐水中的浓度为10 mg / mL)可以注射到狭窄区域的四个象限中的每个象限中。泼尼松龙经口给药显示出可有效地预防食管狭窄。对于成年人,泼尼松龙的起始口服剂量为30 mg,每周逐渐减少。
为了减少狭窄的并发症,一些材料被报道帮助溃疡愈合以下ESD,包括自体口腔粘膜上皮细胞片,可生物降解的聚-L-乳酸的支架和细胞外基质(ECM)的支架材料。
每个蜂窝织炎胃炎和缺血的已报道一种情况。在前一种情况下培养了弗氏柠檬酸杆菌,阴沟肠杆菌和α-链球菌,但在另一种情况下病因尚不清楚。有关于菌血症若干报告以下ESD,其结论是频率低。一个病例系列,尽管可能不是并发症,但在ESD后显示出腹腔内粘连。在所有情况下均观察到腹腔内粘连,并有直径超过25 mm的人工瘢痕形成。该发现表明,即使在ESD期间没有观察到穿孔,也可能导致胃肠道和腹腔的浆膜发炎。
由于ESD是一项技术要求很高的侵入性手术,因此内镜医师需要在进行该手术之前接受培训。操作人员必须对ESD的各个方面有充分的了解:内窥镜,ESU,ESD刀,注射剂,镇静,并发症和其他方面。
在日本,韩国和中国等亚洲国家,胃上皮内病变比西方国家更为普遍。因此,日本的大多数医疗机构都提供培训(分阶段进行):内镜医师作为助手参加,首先由ESD在胃窦或直肠中进行20至30例监护,然后在胃近端进行。结肠或食道。
与此相反,在西方国家,胃损伤的情况下是不太常见,导致缓慢引入ESD技术的。目前正在努力改变这种状况。可能的解决方案,以提高培训和经验是使用动物模型,并建立培训中心。此外,由于采用了新技术,现在可以更快地克服培训和经验上的不足。如上所述,新的进步导致设备易于操作,从而使初学者更容易执行ESD。带有剪刀和镊子的设备(例如离合器切割器或其他带盖设备)更易于使用,导致并发症(例如穿孔)的发生率降低,尽管操作时间比未覆盖设备的要长。在ESD其他新方法,使用美司钠(钠2-巯基乙),也可能使黏膜下层剥离术更安全和更快。
在本文中,我们描述了开始ESD之前需要的一些基本知识:这包括使用的内窥镜,电外科设备,ESD设备,注射剂,镇静剂,并发症和培训。此外,我们强调,至少在目前,涉及侵入性内窥镜检查程序的ESD性能需要高水平的技术技能和足够的知识。因此,为了安全有效地执行ESD,我们建议希望执行ESD的人员必须在熟练的内镜医师的指导下接受适当的培训。
来源:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3329612/