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使用后，柔性内窥镜上的生物负荷（血液，蛋白质，病原体和生物膜）通常很高，必须将其去除才能有效消毒，尤其是在过氧乙酸类消毒剂的情况下，这种消毒剂很容易被有机材料灭活。使用常规清洁剂的清洁过程可去除数量可变但通常足够的生物负荷。制造商建议一些基于过乙酸的配方用于清洁步骤。我们进行了系统的文献检索，并审查了可用的证据，以阐明基于过氧乙酸的制剂清洁柔性内窥镜的适用性。总共对243个研究进行了评估。尚无研究表明过氧乙酸基清洁剂与常规清洁剂一样有效。一些基于过氧乙酸的制剂已显示出某些生物膜清洁作用，没有生物膜固定的潜力，而另一些则具有有限的清洁作用和明显的生物膜固定的潜力。所有公开的数据均显示出有限的血液清洁效果以及过氧乙酸对血液和神经组织的固定潜力。当前没有关于再处理柔性内窥镜的循证指南建议使用含过氧乙酸的清洁剂，但由于其潜在的固定性，一些指南明确建议不使用它们。一些爆发的证据，特别是涉及高度耐药的革兰氏阴性病原体的爆发表明，如果先前的清洁步骤执行不当，使用过氧乙酸消毒可能不足。
核心提示：制造商建议使用某些基于过氧乙酸（PAA）的制剂清洁柔性内窥镜。我们审查了243项研究，以分析该建议的证据。没有研究表明基于PAA的清洁剂与传统清洁剂一样有效，并且某些基于PAA的配方具有明显的生物膜固着潜力。干燥的血液和神经组织基本上通过PAA固定。一些爆发，特别是高度耐药的革兰氏阴性病原体暴发，表明在消毒步骤中使用PAA无法弥补清洁不足。基于PAA的配方不应用于清洁柔性内窥镜。
柔性内窥镜成与粘膜接触并且被认为是半关键设备，与感染的高风险相关。感染，包括那些由于多重耐药性革兰氏阴性菌，相当胃镜之后经常发生。最常见的感染类型是原发性败血症或菌血症，肺炎和肠胃炎，其中一些可能是致命的。也已经描述了乙型或丙型肝炎等血源性感染。大多数感染归因于在下一位患者使用内窥镜之前没有对其进行充分的清洁或消毒。如果它从国家循证指南[明显偏离清洁处理或消毒步骤通常被描述为不足]。
在过去的几十年中，随着自动处理的普及，柔性内窥镜的处理协议发生了变化。这是通过相关的优点，例如更好的标准化，更好的工艺验证用手工加工[比较]，更好的整体结果再处理和类似的成本。同时增加了主动消毒成分的选择。几十年来，戊二醛一直是消毒步骤中的主要活性成分，并经常用于56°C等高温下的自动处理。它也可用于处理其他半临界医疗设备，例如柔性膀胱镜，鼻镜和支气管镜。然而，一些国家现在使用过羧酸类制剂的消毒步骤。一些化学加工产品的制造商最近调整了其加工方案，以建议在清洁步骤中也使用基于过氧乙酸的配方。但是，过氧乙酸是否适合清洁仍存在争议。这项研究旨在回顾有关使用过氧乙酸制剂清洗柔性内窥镜的所有方面的科学文献，并提供对患者安全可能产生影响的临床相关摘要。
2013年8月19日，使用以下术语的各种组合对国家医学图书馆进行了文献综述：过乙酸，清洁剂，柔性内窥镜，内窥镜生物膜，耐药性，固定，感染和爆发。总共确定了471个出版物，并对其在该主题上的适用性进行了审查。总共172项研究被认为相关并进行了详细评估。还评估了71篇文献未发现的研究，例如指南，副作用报告，其他参考研究或评论（图（图11）。
图1
研究选择过程的流程图。
柔性内窥镜通常通过几个步骤进行处理（表（表格1））。清洁步骤本身包括三个步骤。通常在使用内窥镜后立即进行预清洁，例如用浸有洗涤剂的纱布并用清洁剂冲洗所有通道。预清洗是标准程序，只有在某些条件下才可以省略。其次，刷子清洁包括用适合每个通道的刷子清洁所有可触及的通道，然后进行化学清洁，这包括用清洁剂填充所有通道几分钟，然后进行彻底冲洗。后续消毒步骤的持续时间会有所不同，具体取决于所使用的化学制剂和所需的抗菌活性谱；如果需要杀病毒或分枝杆菌活性，则持续时间可能会更长。最后，再次冲洗内窥镜并干燥。双重清洁，建议在一些国家，如法国，朊病毒疾病的风险[主要是因为]。
手动和自动处理柔性内窥镜的典型步骤顺序，包括各种清洁步骤的典型持续时间
| 手工处理 | 自动处理 |
| 用浸有洗涤剂的一次性纱布预先清洁外表面，并用清洁剂冲洗所有通道，通常需要2分钟 | |
| 用合适的刷子刷清洁所有可及的通道，通常持续3分钟 | |
| 漂洗 | |
| 化学清洗；用清洁剂填充所有通道，使清洁剂在通道内保留约5分钟 | |
| 漂洗，通常需要1分钟 | |
| 消毒 | |
| 最后漂洗 | |
| 烘干 | |
在柔性内窥镜中，由于长而窄的内腔和多个阀，清洗步骤本身被认为是困难的。此外，内窥镜通道应可自由接近，因为有限的访问会导致清洗效果显着下降（约3％）。手动清洁被认为不如自动清洁有效。
在消毒步骤之前进行有效清洁的主要原因有两个。首先，左内表面和外表面上的有机和无机材料会干扰消毒剂[功效]，鉴于被阻塞的渠道可能仍未消毒;只有具有干净通道的干净内窥镜才能得到有效消毒。其次，柔性内窥镜的清洁旨在尽可能减少生物负荷。人们普遍承认的是，清洁，而不是消毒或灭菌过程，控制所述内窥镜的成功或血管镜再生过程，尽管仅清洁并不能将污染降低到安全水平。
不足的清洁可降低消毒步骤[功效]最终导致处理后污染柔性内窥镜，这主要与革兰氏阴性细菌。化学消毒剂由消毒剂和微生物之间的直接接触，其可以由残留的有机材料被防止，从而导致不完整的微生物杀灭[工作]。清洗不充分，被认为是与支气管镜或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关的院内感染[各个爆发的一个主要原因]。医师和胃肠病学护士已经认识到，清洁柔性内窥镜对于整体再处理结果的重要性是一个重大问题。
清洁剂通常是不含任何杀菌成分的清洁剂。一些清洁剂是酶，其他都是非酶。清洁剂应与消毒剂相容。然后，整个过程可以使模拟内窥镜通道的试管中的微生物减少9 log 10。使用不同类型的清洁剂或消毒剂的其他过程显示出较低的总体减少量，例如减少了7 log 10。在自动处理器中，在清洁步骤中未使用清洁剂并没有导致72位患者出现任何病毒性血液传播感染，例如乙肝或丙肝，这表明清洁剂的类型在以下方面不那么重要：某些包膜的血液传播病毒的整体清洁效果。
过乙酸是释放氧的化合物，并已被称为杀生物剂几十年。目前，它主要用于消毒，例如柔性内窥镜或表面消毒，有时与1％过氧化氢结合使用。在柔性内窥镜的自动处理中，其浓度为0.2％，0.35％或什至1％，而在手动程序中，其浓度为0.2％。它快速降解乙酸和氧气，并与戊二醛[比较其稳定性差]，但可以通过添加稳定剂来延长。与所有氧释放化合物共同，它是由有机材料失活如血液，血清，白蛋白或有机负载[组合]。它对多种材料（例如钢或橡胶）具有腐蚀性，而玻璃和某些塑料则不受影响。
许多国家/地区都提供用于处理柔性内窥镜的各种基于过氧乙酸的产品。一些是粉末，另一些是用作一或两组分系统的液体。作者已知许多可用于手动处理的产品，包括：Acecide（日本大阪Saraya Co. Ltd。），Gigasept PAA浓缩液（Schülke和Mayr，Norderstedt，德国），新型DIS活性DIS活性剂（Chemische Fabrik Dr） 。Weigert GmbH and Co. KG（德国汉堡），NU Cidex（ASP，英国沃金厄姆），PeraSafe（Antec International Ltd.，英国萨德伯里），Scotalin（KRD，韩国釜山）和Sekusept aktiv （Ecolab Inc.，美国明尼苏达州圣保罗）。适用于自动处理的产品包括：Neodisher Septo PAC（Chemische Fabrik Dr. Weigert GmbH and Co. KG，德国汉堡），Olympus EndoDis（奥林巴斯欧洲控股有限公司，德国汉堡）或Rapicide PA（Medivators Inc.，明尼苏达州，明尼苏达州）。所有这些产品都被描述为适用于柔性内窥镜的消毒，但是制造商还建议其中一些产品用于清洁步骤（Gigasept PAA浓缩液，neodisher endo DIS active和Sekusept aktiv）。
柔性内窥镜中病原体的总污染通常在结肠镜中最高，其次是胃镜和支气管镜。患者检查后的微生物负荷被认为是间> 10 3和10 10个菌落形成单位（CFU）每毫升，随着吸入通道[最高编号]。污染主要由革兰氏阴性菌（56％）如铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和大肠杆菌组成，其次是革兰氏阳性菌（27％）如金黄色葡萄球菌。，凝固酶阴性葡萄球菌和黄褐微球菌，以及酵母（17％），例如白色念珠菌和热带念珠菌。然而，空气和水通道也可能被污染。如果活检抽吸通道不能及时被清洗，剩余病原体可能通道[期间污染一次性使用的无菌活检钳]。
被感染的患者将感染菌群留在内窥镜上。乙型肝炎病毒DNA，丙型肝炎病毒RNA，人免疫缺陷病毒DNA和幽门螺杆菌已被感染患者[使用内窥镜的后发现] [，特别是在活组织检查抽吸通道]，甚至清洗后。据估计，平均每1000例内镜检查中就有4例会导致幽门螺杆菌传播。
所述清洁步骤可以通过4.7日志降低生物负载10 CFU（胃窥镜）和6.2日志10 CFU（结肠镜）。当使用粪肠球菌和铜绿假单胞菌进行测量时，自动清洁和手动清洁导致微生物负荷的相似降低（分别为4.32和4.24）。通过标准化的手动清洁，可将chelonae减少4 log 10步。根据清洗消毒剂和清洗剂的类型，自动清洗过程可实现log 10-降低7.0-8.4。
在受污染的试管中，柔性内窥镜自动处理过程中的清洁步骤显示出可变的结果，具体取决于过程的类型和清洁剂。使用洗涤剂清洗一些工艺为显著不太有效（0.3日志10个比单独的水（1.1-2.6日志-steps）10个 -steps），这表明，整个清洗过程需要进行认真。相比之下，其他清洁工艺则更为有效（4.1 log 10步）。
HCV通常仅通过清洁步骤就可以从活检吸气通道中完全清除，如慢性复制性丙型肝炎患者的19例上消化道内窥镜检查所示。这一发现得到了使用污染的高滴度HCV阳性血浆对柔性内窥镜进行实验性污染的体外数据的支持，以及对用于丙型肝炎患者的柔性内窥镜的评估。仅使用清洁剂清洁步骤，HIV的感染率也至少降低了99.93％。
全面清洁可有效减少或消除许多病原体，至少建议减少4 log，但仍可能保留大量活菌。这表明，仅通过清洁就无法消除医院内病原体传播的风险。监测培养物中微生物的高滴度可能表明机械清洁不良。
抗菌活性：过氧乙酸具有很高的反应活性，并且具有很强的抗菌活性。取决于其浓度和pH值，它是对细菌有效，包括幽门螺旋杆菌，真菌，分枝杆菌，病毒，包括乙型肝炎病毒，和细菌孢子，尽管对于特定分离物如戈登分枝杆菌，可能需要将暴露时间延长至20分钟才能达到所需的功效。然而，尽管它具有广泛的抗菌活性，但仍不适合对手术器械进行消毒。与铜结合使用，过乙酸也被认为适用于病毒的去污。其抗菌活性的pH值在2.5和4之间。还假定该革兰氏阳性物种如暴露枯草芽孢杆菌成二氧化氯增强对其他的氧化剂，如过乙酸[稳定的交叉耐药性]，由Bridier等[如确认]。与单独的活性成分溶液相比，不同制剂的功效显着不同。
细胞向亚致死浓度的变化：尽管过乙酸没有参与具有低水平抗生素抗性的细菌菌株的选择和持久性，但对杀生物剂的细菌抵抗力显然正在增加。据报道，医院致病菌在亚致死浓度（例如 1 mmol / L）下暴露于过氧乙酸可诱导金黄色葡萄球菌发生细胞反应。这种反应包括在暴露后诱导许多毒力因子基因，表明刺激了对过乙酸的致病机理。其他影响包括膜转运基因调控的显着改变，DNA修复和复制基因的选择性诱导以及两种生长状态之间初级代谢相关基因的差异抑制。将铜绿假单胞菌暴露于过低致死浓度（例如 1 mmol / L）的过乙酸后，观察到类似的反应：诱导了许多与细胞保护过程相关的基因，同时抑制了与主要代谢途径有关的基因的转录，并且编码膜蛋白和小分子转运蛋白的基因的密码子被改变了。在大肠杆菌方面在O157：H7中，过致命浓度的过氧乙酸（0.1％）引起过氧化耐受性的大幅提高。最后，暴露于亚致死浓度的过乙酸（例如 15 mg / L）的鼠伤寒沙门氏菌菌株显示出改良的生理特性：细胞保持活力，但无法培养，但保留了毒力，如其黏附剂所示。和入侵能力。较高浓度的过氧乙酸（例如（20 mg / L）导致细菌死亡。该研究表明，内窥镜培养结果阴性并不排除内窥镜上存在病原体，并且如果细菌细胞改变其生理特性，例如通过暴露于低于致死浓度的过乙酸，则可能发生传播。
生物膜是附加到嵌入在细胞外聚合物质[非生物或表面活细胞的群落]。它们优先形成在潮湿环境中（例如，存储前内窥镜的干燥不充分），可以形成不同的流动条件下，并且可以是污染和感染[潜在来源]。几乎所有细菌物种都可以形成生物膜，包括与临床相关的细菌，如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌和艰难梭菌。在自然的环境条件下，生物膜可能由不同物种[混合物]。在实验室中，它们可以在各种材料和装置来生长，包括聚苯乙烯微量滴定板，溶血玻璃管，不锈钢试样和也是在特氟隆管，类似于内窥镜通道。
许多生物膜细菌的一个特征是它们的一些抗生素和消毒剂（[电阻-]和综述于）。人工绿脓杆菌生物膜抵制用各种杀生物剂，包括过乙酸，与他们的浮游[比较]。构成生物膜大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，偶发分枝杆菌或李斯特菌与浮游细胞相比，也抵抗了各种杀菌剂的治疗。在成熟（旧）生物膜菌对较年轻的生物膜[杀更耐]。的较旧的生物膜铜绿假单胞菌需要高达20倍更高浓度过乙酸（0.2％）被根除的，与他们的浮游（0.01％）[比较]。在大肠杆菌生物膜和过氧乙酸/ H 2 O 2中也发现了相似的结果。当群落由不止一种细菌组成时，生物膜的抗性通常会进一步提高，其可以包括对0.35％的过氧乙酸，这是在许多制剂[使用的浓度电阻]。尤其是模仿重复的内窥镜后处理循环的“堆积”生物膜表现出比“传统”生物膜更高的存活率。底层耐消毒剂表型机制似乎是多因素的。
在经过再处理的内窥镜研究的13个被调查的活检抽吸通道和12个空气/水通道中的5个通道中，提供了广泛的生物膜污染的直接证据。一些报道根据公布的指南显示在内窥镜的通道细菌的持续性水平，尽管再加工，提供由生物膜[污染的间接证据。残留生物膜见图图2。在一个案例中，尽管进行了六轮后处理，但结肠镜仍被总共195种细菌污染。先前已证明用清洁剂处理能从内窥镜管上去除生物膜，几乎可以完全消灭微生物，这表明生物膜的存在是细菌持续污染的主要原因。生物膜也是在清洗消毒导致自动处理的内窥镜的污染，发现例如，与龟分枝杆菌，Methylobacterium mesophilicum或铜绿假单胞，一些引起医院感染。因此，在洗衣机消毒器中也应避免生物膜的形成和固定。如果没有通过清洁从内窥镜通道中彻底清除生物膜，则随后的消毒可能会失败，从而使微生物继续存在。此外，可能会发生在生物膜中的质粒的有效交换，包括那些编码抗生素抗性如cefotaxime-或氨基糖苷抗性。
图2
如Balsamo等所示，暴露于0.09％-0.15％的过乙酸后残留的生物膜。经发行人的许可复制。
尽管分别保持了24％和47％的生物膜质量，但剪应力已清除了一些生物膜。发现用无菌刷子刷硅胶管10次可以完全去除在50 d时间内形成的多物种生物膜。
商业洗涤剂在去除生物膜方面显示出不同的结果。非酶洗涤剂的残留壁大肠杆菌生物膜细菌的对数10减少（4.13至4.17 log 10减少）比酶清洁剂（0.74至0.88 log 10减少）高得多，而接触时间（3， 5或7分钟）没有明显影响。Fang等人和Vickery等人报道了在不同清洁剂上的相似结果。内毒素水平的定量分析还表明，就生物膜减少而言，非酶清洁剂的效果更好。随着洗涤/污染循环次数的增加，非酶清洁剂继续去除更多的生物膜：到第20 个循环，90％的管道中都没有生物膜。
几年前开发了基于磷酸盐，水合物，矿物质和表面活性剂的新型清洁配方。这些制剂有效地从特氟龙管中去除了多种生物膜，防止了内窥镜中新生物膜的生长，并通过依次用酶溶液和漂白剂富集的新清洁剂顺序洗涤，彻底清除了内窥镜上已建立的生物膜。连续应用这些清洁组件进行三个重复处理，重复时间超过1小时，几乎从患者使用的柔性内窥镜上完全清除了生物膜，尽管经过六轮重复处理，它们仍被细菌持久污染。但是，该程序的实用性仍然令人怀疑。
尽管生物膜细菌的对数显着减少，但用醛，过氧乙酸加去污剂或氯进行的处理未能干扰或去除生物膜。通过过乙酸冲洗（0.26％）有效去除了与永久水接触的牙科设备中输水管线中的生物膜，但这与内窥镜处理无关。内窥镜原型中的铜绿假单胞菌生物膜在清洗后先进行手动过乙酸处理（0.09％-0.15％），然后再进行自动过氧乙酸处理后进行清洗，然后再进行手动过氧乙酸处理（0.09％-0.15％）的76.2％。使用戊二醛（2％）进行的相同过程显示，手工处理后的比率较低，为71.4％，而自动处理后的比率为4.8％。铜绿假单胞菌生物膜中的蛋白质可以被过乙酸去除41％。从成熟的生物膜或经过反复过乙酸处理的生物膜中去除的可能性要低得多，这可能会改变生物膜的结构。同时，暴露于两种过氧乙酸基制剂后，生物膜被部分固定并积累。同一化学组内的制剂之间的固定率不同。据报道，有四种基于过氧乙酸的产品，其中两种牢固地固定了人工生物膜，而另外两种含有其他季铵化合物的化合物则没有生物膜固定。的大肠杆菌暴露于三种不同的基于过氧乙酸的制剂（一种含过氧乙酸，一种含其他非离子表面活性剂，一种含其他阳离子表面活性剂）的生物膜被两种制剂部分去除，但未被三种制剂中的任何一种固定。
最后，与不使用二氧化氯的生物膜相比，亚致死浓度的二氧化氯（一种用于内窥镜消毒的活性化合物）可能会加速枯草芽孢杆菌或铜绿假单胞菌生物膜的形成。对于其他释放氧气的化合物，可以预期达到类似的效果。
预期例如在活检后或在曲张性胃肠道出血的情况下，柔性内窥镜会被血液污染。在其他类型的内窥镜检查程序中也很常见。经过不同类型的内窥镜检查程序后，抽吸通道中的血红蛋白浓度为85μg/ cm 2 [78]。残血可能包含血源性病毒病原体和可能损害后续消毒步骤[功效]。
基于洗涤剂的制剂能够以88％和干血95％之间移除而过酸的制剂仅除去取决于制剂的类型的8％-59％。这些结果表明，与基于洗涤剂的制剂相比，基于过乙酸的制剂不容易除去干血。
但是，与此同时，暴露于相同过氧乙酸基制剂的血液固定率在19％至78％之间，这表明剩余的血液是固定的，不能轻易清除。在临床上使用的内窥镜中，含有戊二醛消毒液固定的有机污染物，可以看到类似的效果：使用缓冲的过氧乙酸程序进行的20个清洁循环可去除30％-50％的污染物。这些数据强调了避免有机污染物和具有固定特性的试剂之间接触的需要，因为随后的去除可能很困难。
内窥镜检查后，抽吸通道可能包含浓度为115μg/ cm 2的蛋白质。
清洁后可能会残留有机污染物。据报道，在消毒前获得的504个样本中有95个样本的三磷酸腺苷含量高于基准值（200个相对光单位[RLUs]），表明清洁不充分。内窥镜外部表面的水平可能高达10417 RLU，或活检抽吸通道冲洗液的水平高达30281 RLU。
清洗后还可能残留血红蛋白和蛋白质。如果血红蛋白水平<2.2μg/ cm 2且蛋白质水平<6.4μg/ cm 2 [194]，则认为通道干净。如果所有这些参数均得到满足，则ATP水平将<200 RLUs ，这可以被视为来自患者内窥镜的有效基准。
总体而言，尽管可能会发生例外情况，但大多数有机污染物通常会通过基于洗涤剂的清洁程序除去低于基准的污染物。
用于十二指肠镜高水平消毒的过乙酸产生的蛋白质（4.2μg/ mL 对 10.1μg/ mL），碳水化合物（18.5μg/ mL 对 111.1μg/ mL）和内毒素（2.8 EU / mL 对 44.5 EU）显着降低/ mL）与使用戊二醛的过程相比。尽管仅用于消毒步骤的两种活性剂之间存在差异，但作者得出的结论是，使用中的内镜逆行胰胆管造影术范围的活检抽吸通道的内腔可能会累积有机物质成分。八例致命沙雷氏菌暴发败血病是由于在使用过氧乙酸之前对表面的清洁不足而引起的肠胃外营养液的污染。由于膜上或膜内残留蛋白质的存在，用过氧乙酸清洗过的透析器显示出较大的葡聚糖的清除率明显降低。与含次氯酸钠的产品相比，含过氧化氢和过氧乙酸的产品也有类似的发现。
将脑匀浆暴露于过乙酸中（1500 ppm，20分钟）与96％的非常高的蛋白质固定率相关，这远高于戊二醛（19％）。接种过乙酸的变种Creutzfeld-Jacob病（vCJD）感染性脑匀浆接种的小鼠平均存活291 d，这明显短于阴性对照匀浆接种的小鼠（> 450 d）。与过氧乙酸组相比，接种过vCJD感染性脑匀浆的小鼠先前暴露于戊二醛（2％，持续20分钟）的存活时间更长（平均值：324天），证明了过乙酸将脑匀浆蛋白几乎完全固定的临床相关性。
表中汇总了与基于过氧乙酸的柔性内窥镜处理相关的暴发和假暴发表2。在一些暴发被用于清洗工序[过乙酸]中，清洁和消毒步骤，所述消毒步骤或通常用于处理/洗涤。用于感染的原因是不足（初始）清洁和消毒，存储[在干燥之前不足，的浸渍时间缩短和刷牙时间，不足通道冲洗，清洗消毒器的问题，未损坏的通道上存在生物膜，内窥镜缺陷，预洗时间延迟导致胃镜干燥以及连接支气管镜的接头不正确STERIS SYSTEM 1处理器的吸气通道。因此，严格遵守针对内窥镜后处理的感染控制指南是预防内窥镜相关疾病暴发的关键要素。
与基于生物膜或过氧乙酸的柔性内窥镜处理有关的暴发和假暴发
| 感染数量/类型 | 病原体 | 内窥镜检查程序类型 | 爆发/伪爆发的原因 | 基于过氧乙酸的配方用于 | 参考 |
| 无（伪爆发） | 铜绿假单胞菌 | 胃镜，支气管镜 | 消毒期间戊二醛施用时间不理想；通过使用过氧乙酸类消毒剂进行手动清洁，可能增强了对戊二醛的“抵抗力” | 清洁步骤 | [202] |
| 2：感染（未进一步说明）3：定植 | OXA-48 肺炎克雷伯菌 | 支气管镜 | 洗衣机消毒器或清洁程序出现问题被认为是原因 | 清洁步骤和消毒步骤（Gastmeier P，个人交流） | [203] |
| 4例：肺炎（3例）；殖民化（1例） | 耐多药铜绿假单胞菌 | 胃镜 | 初始清洁不足，浸泡时间和刷洗时间缩短，通道冲洗不足以及在存放之前干燥不足 | 消毒步骤 | [124] |
| 4：菌血症，胆道感染，呼吸道感染9：定植 | KPC-2 肺炎克雷伯菌 | 十二指肠镜 | 十二指肠镜被污染；爆发原因：清洁不足 | 消毒步骤 | [204] |
| 8：血液感染4：胆道感染4：定植 | ESBL 肺炎克雷伯菌（CTX-M-15） | 应急计划 | 手动清洁不足，加工后干燥不足 | 消毒步骤 | [125] |
| 3：败血症 | 铜绿假单胞菌 | 应急计划 | 在未损坏的通道上存在生物膜 | 消毒步骤（Kovaleva J；个人交流） | [205] |
| 5：感染（未进一步说明）9：定植 | OXA-48 肺炎克雷伯菌 | 十二指肠镜 | 一台内窥镜可能有缺陷，导致消毒不足 | 消毒步骤（Gastmeier P，个人交流） | [203] |
| 18：肺部感染（4例，其中一例死亡）；殖民化（14例） | 耐亚胺培南的铜绿假单胞菌 | 支气管镜 | 连接支气管镜抽吸通道和STERIS SYSTEM 1处理器的接头不正确 | “自动处理” | [206] |
| 2：菌血症和胆道感染4：定植 | KPC-2 肺炎克雷伯菌 | 胃镜 | 延迟的预洗导致胃镜干燥；过乙酸处理后干燥时间短，导致干燥不完全 | “洗” | [207] |
ERCP：内镜逆行胰胆管造影。
潜在的健康风险与所有高层消毒剂被认为是严重的关联，但知之甚少的风险给人类，尤其是员工，从戊二醛的替代品。Gutterman等人仅鉴定了八项研究“报告了与内窥镜再处理有关的医护人员的许多不良后果”，其中包括一例使用过氧乙酸和过氧化氢产品的工人哮喘病例报告。患者中最常报告的过氧乙酸副作用是一种结肠炎，以前称为假性脂肪瘤病，通常由过氧化氢和过氧乙酸引起，但偶尔也由戊二醛。结肠炎通常是自限性的，但有时需要治疗。过乙酸引起的结肠炎的发生频率可能被低估了。表中总结了所有报告病例的概述表3。
内窥镜检查后用过氧乙酸处理后的不良反应
| 案件数 | 反应类型 | 可能的解释 | 参考 |
| 10 | 结肠炎 | 不清楚，用PAA进行后处理，但随后用过氧化氢冲洗通道 | [210] |
| 1个 | 结肠炎 | 活检抽吸通道中的PAA残留 | [215] |
| 2 | 结肠炎 | 通道自动冲洗的缺陷 | [216] |
| 1个 | 结肠炎 | 通道未刷新 | [217] |
| 1个 | 结肠炎 | 通道冲洗不足 | [212] |
| 没有提供号码 | 假性脂肪瘤病 | 空气通道未冲洗 | [218] |
| 4 | 结肠炎 | 自动消毒设备中的编程错误，与空气/水通道有关 | [219] |
| 12 | 结肠粘膜假性脂肪瘤病 | 漂洗未按照建议进行 | [220] |
表中列出了来自14个不同机构的17条指南的概述表4。大多数机构都没有声明过氧乙酸是否适合清洁柔性内窥镜，但是一些机构似乎有近期趋势，要么跳过他们先前关于过氧乙酸的建议（ESGE / ESGNA和WGO / WEO），要么声明它不适合清洁（RKI）。
处理柔性内窥镜的循证指南概述，着重于清洁步骤中过乙酸的使用
| 机构 | 指导方针 | 年 | 使用过氧乙酸清洗 |
| 奥恩 | 推荐的做法用于清洁和处理的内窥镜和内窥镜配件 | 2012年 | 没有建议 |
| APIC | APIC柔性内窥镜中感染预防和控制指南。感染控制专业人员协会 | 2000 | 没有建议 |
| APSIC | 东盟卫生保健设施器械消毒和灭菌准则 | 2012年 | 没有建议 |
| 阿塞格 | 在再加工胃肠内镜Multisociety准则：2011 | 2011年 | 没有建议 |
| 卑诗省卫生部 | 关键和半关键医疗设备清洁，消毒和灭菌的实践准则 | 2011年 | 没有建议 |
| BSG | 《 BSG胃肠道内窥镜检查设备消毒指南》 | 2008年 | 没有建议 |
| CDC | 2008年医疗机构消毒与灭菌指南 | 2008年 | 没有建议 |
| ESGE / ESGENA | 1ESGE / ESGENA清洁和消毒技术说明 | 2003年 | 推荐的 |
| ESGE / ESGENA | ESGE-ESGENA指南：胃肠道内窥镜清洁和消毒，2008年更新 | 2008年 | 没有建议 |
| 高压钠灯 | 内窥镜后处理：消毒设备，设施和管理要求指南 | 2007年 | 没有建议 |
| 吉茨 | 内窥镜清洁和消毒指南-第二版 | 2004年 | 没有建议 |
| 加拿大公共卫生局 | 柔性胃肠道内窥镜和柔性支气管镜的感染预防和控制指南 | 2010年 | 没有建议 |
| RKI | 2医疗器械后处理的卫生要求 | 2001 | 没有建议 |
| RKI | 医疗器械后处理的卫生要求 | 2012年 | 不建议 |
| SGNA | 柔性肠胃镜的后处理中的感染控制标准 | 2013年 | 没有建议 |
| WGO / OMED | WGO / OMED内窥镜消毒操作指南 | 2005年 | 推荐的 |
| WGO / WEO | 内窥镜消毒-一种资源敏感的方法 | 2011年 | 没有建议 |
1这些准则在2008年由准则更新；
2这些准则在2012年由准则更新。AORN：围手术期注册护士协会；APIC：感染控制和流行病学专业协会；APSIC：亚太感染控制学会；ASGE：美国胃肠内窥镜学会；BSG：英国胃肠病学会；CDC：疾病控制与预防中心；ESGE：欧洲胃肠内镜协会；ESGENA：欧洲胃肠病学和内窥镜检查学会护士协会。HPS：苏格兰卫生防护；JGETS：日本胃肠内窥镜技术员学会；OMED：Mondiale d'Endoscopie消化组织/世界消化内镜组织；RKI：罗伯特·科赫研究所；SGNA：胃肠病学会护士协会，Inc；WEO：世界内窥镜检查组织（原OMED）；WGO：世界胃肠病学组织。
很少有国家和国际准则强调需要使用没有任何固定潜力的配方来清洁柔性内窥镜，但是不建议使用过乙酸进行清洁。一些基于过氧乙酸的配方具有一定的清洁能力。但是，我们没有确凿证据表明任何基于过氧乙酸的配方的清洁能力都与不含杀生物剂的基于洗涤剂的清洁剂一样好。已显示不同的基于过氧乙酸的制剂可增强干血（所有测试的制剂），生物膜（某些测试的制剂）和脑组织（所有测试的制剂）的表面固定性。固定的血液和生物膜可能会削弱消毒步骤的功效，已知过乙酸在各种类型的有机物存在下会丧失其抗菌活性。固定的生物膜将降低生物膜中存在的微生物的敏感性，从而在消毒阶段更难以实现所需的对数减少。即使生物膜内的细菌被消毒剂杀死，微生物也有可能在下一次内窥镜检查过程中更容易粘附在内窥镜内的任何残留生物膜结构上。
已发表的研究表明，过氧乙酸类试剂不适合在柔性内窥镜加工过程中的清洁步骤中使用（表5）。但是，一些实用技巧可能有助于提高清洁步骤的质量（表6）。该评论强调，处理柔性内窥镜的协议应基于证据，而不是基于便利性。
使用过氧乙酸清洁柔性内窥镜的影响和可能的结果
| 特性，清洁步骤的原因 | 过氧乙酸的作用 | 与传统清洁相比，可能的结果 |
| 去除生物膜 | 变量1 | 生物膜去除不充分 |
| 生物膜固定 | 可能1 | 生物膜固定程度不一 |
| 去除干血 | 部分清除1 | 干血清除不充分 |
| 固定干血 | 极有可能 | 将干血固定至不同程度 |
| 固定脑组织 | 极有可能 | 强力固定神经组织，包括病毒 |
| 适应清洁步骤后的微生物适应 | 可能，尤其是在革兰氏阴性细菌中 | 消毒步骤效力不足，病原体持续存在，开始形成生物膜 |
| 暴露于亚致死性过乙酸浓度下与其他杀生物化合物的交叉耐药性 | 可能 | 消毒步骤效力不足，病原体持续存在，开始形成生物膜 |
1取决于配方。
确保清洁柔性内窥镜的实用技巧
| 临床实践技巧 | 主要优势 | 参考 |
| 使用后请及时清洁 | 不会干燥血液等有机物质 | [77,207] |
| 尽可能严格地遵循内窥镜制造商的说明（例如，刷子或清洁适配器的类型） | 清洁整个通道 | |
| 建议使用带有指示通道堵塞的监控系统的洗衣机消毒器 | 堵塞的通道无法充分清理，并立即被发现；可能需要进行有针对性的刷子清洁 | |
| 不要关闭监视系统以检测阻塞的通道 | 通道可能被阻塞并且清洁不充分；人员可能未检测到可能对患者安全有所有潜在影响的阻塞通道 | |
| 肠胃科医生的支持 | 强烈建议临床医生充分了解清洁和消毒步骤，并且不要抑制其工作人员正确执行清洁和消毒的能力 | [240] |
| 允许地方卫生当局对包括清洁在内的加工质量进行外部审核 | 如果当地卫生主管部门访问内窥镜检查部门并将当前做法与相关指南进行比较，则指南的实施可能会更加成功。在住院患者而不是在门诊内窥镜检查单元中似乎更容易获得这种效果 | [241-243] |
声明：本文通过原文翻译而来，如遇不懂问题，请查阅原文原文：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163721/
