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经尿道前列腺电切术（TURP）被认为是有症状的前列腺增生症（BPH）的金标准。但是，TURP的长期结果为3％至14.5％。BPH的不足切除和进展可能导致再次手术。在长期效果方面，新出现的微创方法尚未表现出与TURP相同的效果。因此，已经有相当多的患者报告了长期术后随访中BPH的复发。如果观察到腺瘤组织再生长并出现阻塞性症状，则需要再次手术以缓解症状。
前列腺激光摘除术（HoLEP）是不同于常规外科手术的治疗选择。HoLEP通过将外前列腺囊与内腺瘤组织分开，使外科医生能够对腺瘤进行解剖解剖。它具有与开放式前列腺切除术相同的手术摘除术概念。因此，HoLEP适用于切除较大的前列腺，同时安全地保留远端尿道括约肌。我们将“挽救HoLEP”命名为对先前接受过手术治疗的残留BPH患者进行的再次手术。预计大多数再次手术都会伴随粘连和出血，从而导致手术困难。据我们所知，我们提供了关于使用a激光进行BPH再手术的技术方面和可行性的第一份报告。
我们招募了535名连续性患者，这些患者因HoLEP的症状性下尿路症状而去了首尔国立大学医院。由2008年7月至2011年6月，由2位外科医师（SJO＆JSP）进行了这些手术。回顾性回顾了所有因BPH而接受HoLEP的患者的数据集，包括医疗和视频记录，并确定了35例再次手术残留的BPH。所有患者分为2组：第1组（挽救性HoLEP组，n = 35）包括因先前BPH手术后因BPH进展而接受HoLEP的患者。第2组（最初的HoLEP组，n = 500）包括最初接受HoLEP手术治疗的患者。
记录了患者的人口统计资料，包括合并症和药物治疗。在随访期间，对国际前列腺症状指数（IPSS）和生活质量（QoL），最大流量（Qmax）和无效后残留（PVR）进行了检查。术前和术后6个月通过经直肠超声测量前列腺体积，血清前列腺特异性抗原水平（PSA）和尿动力学参数。我们还分析了手术时间，切除的组织重量，术中发现的症状和即时并发症，导管留置时间和住院时间。
用于HoLEP的设备包括100 W Y：YAG激光器（VersaPulse PowerSuite（Lumenis，Yokneam，以色列）和末端为550μm的端射激光光纤（SlimLine，Lumenis）和26-Fr连续流带内窥镜的直肠镜30°光学视管镜（27040 XAL和27005 BA（德国图特林根的Karl Storz）），使用带适配器的26-Fr肾镜（27 293 AA和27040 LB，Karl Storz）和VersaCut粉碎器（Lumenis）去除有核组织。在手术室取回去核的组织后立即称重。
使用独立的Student t检验和卡方检验对两组之间的术前，术中和术后参数进行所有描述性分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 12.0（芝加哥，伊利诺伊州）进行。
所有数据均从注册数据库中检索，并在首尔国立大学医院的机构审查委员会（IRB）的批准下进行分析。
第1组（n = 35）的患者接受过先前的内窥镜检查，包括TURP（16例），光选择性前列腺汽化（PVP：17例）和经尿道针头消融（TUNA：2例）。打捞HoLEP和TURP的平均间隔为10.3年，PVP为3.5年，TUNA为7.0年（表1）。平均前列腺体积（±标准偏差[SD]）分别为59.7±21.9和59.3±26.1 mL。两组的术前参数无明显差异，包括年龄，体重指数，合并症，血清PSA，前列腺和过渡带的体积，症状评分和尿动力学参数。
第1组和第2组之间的人口统计学和术前参数
| 第1组（救助计划） | 第2组（初始HoLEP） | p值* | |
|---|---|---|---|
| 没有。 | 35 | 500 | |
| 年龄（岁） | 70.1±6.5 | 68.6±6.8 | 0.198 |
| 体重指数（kg / m 2） | 23.8±2.1 | 24.1±2.9 | 0.582 |
| 合并症 | |||
| 高血压 | 17 | 228 | 0.733 |
| 糖尿病 | 4 | 86 | 0.378 |
| 神经系统疾病 | 4 | 41 | 0.776 |
| 心血管疾病 | 2 | 36 | 0.741 |
| 术前参数 | |||
| 血清PSA（ng / dL） | 3.6±2.5 | 3.7±4.5 | 0.744 |
| 血清肌酐 | 1.1±0.2 | 1.1±0.5 | 0.764 |
| 总前列腺体积（mL） | 59.7±21.9 | 59.3±26.1 | 0.938 |
| 过渡区体积（mL） | 33.0±18.2 | 32.0±21.2 | 0.783 |
| 症状评分 | |||
| 总成绩 | 17.8±9.1 | 17.9±8.4 | 0.955 |
| 生活质量得分 | 4.0±1.2 | 4.1±1.1 | 0.642 |
| 尿动力学变量 | |||
| 尿流法 | |||
| 最大流速（mL /秒） | 10.6±4.6 | 9.6±4.4 | 0.233 |
| 空隙量（mL） | 159.8±84.8 | 175.2±119.1 | 0.465 |
| 无效后残留量（mL） | 43.2±6.2 | 76.6±109.5 | 0.085 |
| 充盈性膀胱测压 | |||
| 第一次排空的愿望（毫升） | 206.7±81.8 | 189.6±78.2 | 0.247 |
| 正常排尿欲望（mL） | 276.7±136.6 | 278.3±101.0 | 0.949 |
| 强烈希望排空（mL） | 353.7±118.1 | 365.4±117.8 | 0.611 |
| 最大膀胱容量（毫升） | 365.2±123.5 | 365.6±127.3 | 0.985 |
| 膀胱测压 | |||
| PdetQmax（cmH2 O） | 52.5±21.3 | 61.7±26.9 | 0.059 |
| 最大流速（mL /秒） | 8.5±3.9 | 8.0±6.5 | 0.676 |
| 无效后残留量（mL） | 75.7±65.2 | 127.8±123.7 | 0.025 |
所有值代表平均值±SD。
*学生t检验和卡方检验用于数据分析。HoLEP：laser激光摘除前列腺；BMI：体重指数；PSA：前列腺特异性抗原；PdetQmax：在最大流量时的逼尿肌压力。
常规外科手术始于在顶点区域的Verumontanum的两侧切开。在5点和7点钟位置从膀胱颈至Verumontanum进行双侧纵向切口。接下来，对正中叶进行仔细的逆行摘除术。在十二点钟位置的另一个纵向切口是从膀胱颈到Verummontamum的另一侧，以区分左右侧叶。在顶盖附近发现顶囊平面后，小心地抬高整个单侧叶，以将每个侧叶与前列腺囊分开。通过在前列腺囊和腺瘤之间形成解剖平面来解剖侧叶，将其推入并定位在膀胱腔内（图1）。使用粉碎器除去膀胱内的去核组织。
图1
Hol激光前列腺摘除术（HoLEP）。答：根尖切开（垂直于verumontanum）。B：膀胱颈部切口（5点和7点钟）和相连的横向切口。C：中叶去核。D：侧叶向上分离。E：根尖前列腺的粘膜切开切口和左外侧叶摘出。F：在右外侧叶中的操作相同。
切除的平均组织重量为22.5 g（范围：1.2–130）。平均手术时间为69.2分钟（范围：15–225），其中包括平均摘除时间52.0分钟（范围：10–180）和平均粉碎时间为11.1分钟（范围：3–90）。在大多数第1组患者中，外侧叶肥大是突出的，并且5例患者在Verumontanum周围有组织再生长。尽管进行了先前的手术，但在35例第1组患者中有8例发现了膀胱颈抬高或膀胱内前列腺突出。3例有膀胱结石，1例有严重小梁。解剖主要在手术平面进行；但是，有几例患者的解剖平面不确定。
术中参数见表2。根据改良的Clavien分类法，第1组无重大并发症。一名患者在粉碎期间发生持续的术后出血，另一名遭受持续的粘膜损伤。1例前列腺囊破裂，经延迟拔除尿道导管后消失。3例患者术后出现暂时性尿失禁（UI），并在3个月内消失。
第1组和第2组之间的术中和术后参数分析
| 第1组（救助计划） | 第2组（初始HoLEP） | p值* | |
|---|---|---|---|
| 术中参数 | |||
| 手术时间（分钟） | 66.6±30.8 | 69.4±34.2 | 0.637 |
| 去核时间（分钟） | 52.4±20.2 | 52.0±23.2 | 0.913 |
| 分切时间（分钟） | 9.9±6.2 | 11.2±10.1 | 0.463 |
| 总使用能量（J） | 107.3±45.8 | 91.2±37.0 | 0.067 |
| 去核重量（克） | 21.0±14.2 | 22.6±18.6 | 0.61 |
| 每次去核重量（克/分钟） | 0.40±0.24 | 0.43±0.30 | 0.545 |
| 术后即时参数 | |||
| 导尿持续时间（天） | 1.38±0.55 | 1.90±1.81 | <0.001 |
| 住院时间（天） | 2.51±0.61 | 2.81±1.52 | 0.246 |
| 空隙量（mL） | 181.3±85.2 | 175.9±105.5 | 0.808 |
| 无效后残留量（mL） | 43.0±25.6 | 58.9±58.1 | 0.202 |
| 术后6个月参数 | |||
| 血清PSA（ng / dL） | 0.90±0.63 | 0.97±0.84 | 0.822 |
| 症状评分 | |||
| 总成绩 | 8.7±4.2 | 7.9±6.6 | 0.722 |
| 生活质量得分 | 2.1±1.3 | 1.7±1.5 | 0.476 |
| 最大流速（mL /秒） | 22.3±10.6 | 18.4±9.7 | 0.095 |
| 空隙量（mL） | 201.2±160.0 | 170.3±104.0 | 0.405 |
| 无效后残留量（mL） | 21.3±24.0 | 23.2±33.5 | 0.816 |
所有值代表平均值±SD。
*学生t检验和卡方检验用于数据分析。HoLEP：laser激光摘除前列腺；PSA：前列腺特异性抗原；质量：生活质量。
两组之间的平均年龄和平均切除的组织重量，平均前列腺体积和平均过渡带体积相当。此外，第2组的平均去核和消融时间与第1组无差异（分别为p= 0.913，p= 0.463）。
第一组的几乎所有患者在术后2天内出院。只有1位接受阿司匹林处方的患者因持续性血尿继发排尿困难而前往急诊室。我们计算了两组的术后排尿参数（表2）。术后6个月所有参数均改善。当我们比较两组之间的术后参数时，没有显着差异，包括住院时间和尿流分析的结果。但是，第1组的导管插入时间比第2组短（分别为1.38±0.55天与1.90±1.81天，p<0.001）。
经计算，TURP的再手术率为每年1.8％。接受TURP治疗八年后，有12.0％至15.5％的患者需要再次干预。微创治疗（如PVP，TUNA和经尿道微波治疗（TUMT））在1年后的再手术率分别为11％，8％和7％。随访10年后，PVP的长期再手术率为22％，电蒸发的长期再手术率为23％。对于HoLEP，随访6年后的再手术率为4.2％，估计10年后为25％。再次手术的原因是组织切除不足和BPH的自然过程。此外，BPH手术后的再手术是采用的治疗方式。微创方式与更多再手术的趋势有关。在本系列中，大多数患者以前曾接受过TURP和PVP。由于接受BPH微创治疗的患者数量不断增加，韩国会有更多的再次手术病例。因此，越来越有必要准备治疗残留BPH的措施。
通常，与第二次手术相比，在二次再手术期间外科医生会遇到与粘附相关的困难和更长的手术时间。对于前列腺癌根治术，BPH手术后的再次手术更加困难。HoLEP涉及腺瘤的解剖解剖，与开放式前列腺切除术具有相同的摘除术的手术概念。然而，重复的BPH手术也提出了通过正确的手术平面进行解剖而出血最少的问题。手术时间可以衡量手术困难程度。这项研究中去核的组织和手术时间与之前报道的朴素的HoLEP并无差异，这表明手术效率并不逊色于传统的HoLEP。在残留BPH的患者中，在Verumontanum周围有大量残余组织，可能主要是复发性阻塞症状。据推测，Verumontanum周围的组织是不完全切除的结果。许多外科医生试图不对Verumontanum进行切除，以保留远端括约肌，从而在根尖处残留组织。当外科医生试图切除靠近尿道括约肌的根尖组织时，这是常规内窥镜BPH手术的一个普遍问题。与其他使用针状尖端的方式相比，使用电切镜环对TURP进行的Verumontanum周围组织切除更加困难
在本研究中，使用HoLEP技术摘除了根尖组织。在前列腺包膜附近发现了大量的旁叶组织，特别是在前列腺较大的患者中。多数患者有侧叶再生和侧叶接吻迹象，表明中度至重度前列腺增大和解剖阻塞。此外，该系列的某些患者的膀胱颈严重抬高。该发现还暗示了前列腺组织或再生长的先前去除不足。在再手术的情况下，在摘除过程中，由于先前执行的手术引起的粘连，前列腺囊和腺瘤之间的解剖平面不太明显。但是，在本研究的大多数情况下，解剖摘除术已成功完成。
HoLEP术后尿失禁很常见。在本研究中，未观察到继发括约肌损伤引起的尿失禁。三例患者出现短暂性急迫性尿失禁。术后6个月内尿失禁自发消失。如前所述，在切除前列腺组织之后，外科手术囊可以保持粘附于前列腺组织。结果，可能发生外科手术并发症，例如前列腺囊撕裂或出血。但是，在我们的研究中，没有观察到重大的外科手术并发症，除了1例患者的小包膜撕裂，其中保留了导尿管几天。根据手术记录，有3例患者的手术平面不确定。
TURP仍然是BPH外科治疗的标准治疗方式。但是，长期随访期间，BPH腺瘤的不完全切除仍然是术后的问题。在我们的研究中，由于残留的BPH，对16例TURP进行了打捞HoLEP。
最近的研究表明，在术后Qmax和IPSS方面，HoLEP的手术效果优于TURP。在我们研究的第1组和第2组之间的术前和术后参数比较中，在术后第6个月，抢救性HoLEP组（第2组）与最初的HoLEP组相比在手术结局方面没有显着差异。HoLEP治疗BPH后，两组均观察到排尿参数的改善，包括最大流速的增加和残余尿量的减少。此外，比较第1组和第2组的IPSS，HoLEP后观察到主观症状缓解。我们相信这些发现可能证明HoLEP是一种可行的治疗方式，不仅可以管理初始BPH，而且可以管理先前的操作后残留的BPH。
这项研究有几个局限性。首先，我们的研究是回顾性的。当比较初始HoLEP组和挽救HoLEP组之间的差异时，它还包括相对较少的患者。由于挽救性HoLEP病例的数量将在未来积累，因此可以为将来的研究提供更多具体数据。
据我们所知，这是第一项通过视频记录分析证明HoLEP手术治疗残余BPH的可行性的研究。同样，我们认为我们的研究具有临床意义，因为它是使用连续患者的临床数据设计的。有必要对更大样本量进行更多研究，以阐明挽救HoLEP的可行性。
我们的研究表明，即使对于残留BPH的病例，沿解剖平面摘除腺瘤也是可行的。按照常规程序，HoLEP程序对于残留的BPH有效且安全。
来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4001650/
