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妇科的技术进步不断革新着我们的日常生活。这在妇科实践领域尤其如此，因为内窥镜和超声技术的引入和发展已带来令人兴奋的结果。更具体地说，在内窥镜中，宫腔镜检查（源自希腊语“ hysteros：子宫和镜检：看”）是现代妇科的真正的医学。自19世纪中叶子宫以来，这种技术（宫腔镜检查）的应用首次有助于“阐明”一个晦涩，未发炎和孤立的人体区域。目前，宫腔镜在各个方面都可以考虑，
传统上，宫内疾病的诊断和治疗几乎完全基于刮宫术。一些科学学会继续促进D＆C的诊断和治疗作用。然而，通常在全身麻醉下进行的D＆C的特征在于[在子宫腔内]辨别局灶性病变的能力差，这导致假阴性的百分率极高，因此治疗效果低。另外，近年来，一些研究提出了该技术的主要限制：盲孔扩张。重要的是，后者带来很高的穿孔风险。
自80年代初以来，宫腔镜检查已通过执行所谓的“传统技术”而成为可视化宫颈管和子宫腔的强大诊断工具。该方法涉及使用窥镜和宫颈钳，主要通过CO 2扩张检查宫颈和腔。由于预备性宫颈扩张大多是强制性的，因此器械的直径会引起创伤和出血，导致宫腔镜检查更加困难且耗时。
由于宫腔镜的直径较大，并且使用CO2作为扩张介质（比水性溶液更痛苦），因此通常无法在门诊患者中进行检查，但通常需要全身麻醉和一天或一夜的住院治疗（“ -患者宫腔镜检查”）。
在90年代初，低粘度流体的使用和技术的进步使子宫镜的直径减小了。这种翻身，使宫腔镜检查不那么痛苦，并且侵入性小，因此，大大减少了在手术室中执行的手术数量。结果，门诊手术（“门诊子宫镜检查”）的数量增加了。但是，这也可能归因于以下事实：门诊宫腔镜检查具有避免进行全身麻醉和宫颈管扩张的固有优势。
Stefano Bettocchi为动态宫腔镜的发展和普及做出了重要贡献，他介绍了无创伤性视控阴道镜（或非接触式阴道镜）技术，该技术通过使用水性溶液将阴道镜引入阴道，以检查外部子宫颈开口，子宫颈管，内口和腔，不使用窥器或触角。
为此，一种子宫镜，其配备了一个用于5 Fr.以下器械的操作通道，包括直径仅为5 mm的新型护套和椭圆形横截面，以提高人体工程学性，从而提高了接触时的操作舒适性子宫内口（IUO）的发展。
后来，Campo开发了CampoTrophyscope®，这是一种紧凑的30°刚性2.9 mm内窥镜，具有专门设计的尖端，可无创地通过宫颈管。该器械还具有一项创新功能，可在主动和被动位置上装载附件护套。该器械可以在手术过程中扩大视线，对子宫内膜进行采样，还可以进行手术操作以对子宫内膜和子宫内膜进行解剖病理学检查，而无需拆卸器械（Campo等人，2014年;El-Thoukhy等人，2016年）。
在一项前瞻性随机对照试验（Trophy研究）中，在8个不同的中心进行的IVF失败患者的320例子宫镜检查未导致并发症和配件失败，这清楚地证明了使用这种新的无聊光学系统的成功率（El-Thoukhy等人，2016年）。结果，现代技术的进步使宫腔镜诊断成为当今妇科实践的主流。子宫腔的动态可视化对患者和诊断程序具有明显的主要好处。将超声检查和宫腔镜检查结合到一个包括高科技数字化检查室的环境中，可以减少门诊手术的时间，同时保持所有诊断的可及性，而且还可以保留所有宫腔镜手术干预措施的90％，从而提高了患者的满意度和安全性（Campo等等人，2014年）。
如今，门诊宫腔镜检查应在配备了卫生设施和更衣室的设备齐全的门诊检查室中进行。首先，必须在熟悉和放松的环境中欢迎患者，以确保舒适的妇科会议。合格的护士应监督进行手术的房间，以确保所有必要的设备和工具齐备，并告知患者要进行的检查。实际上，已经观察到在手术前感到焦虑的妇女通常在干预过程中会感到更大的不适。因此，通过减少患者的焦虑，可以预期得到积极的结果和大满足感。
数字宫腔镜诊所（DHC）配备有特殊的壁，可提供所需颜色的照明，从而改善患者的舒适度并增加内窥镜监视器的对比度（图1）。
图1
— DHC配备了特殊的墙壁，可以提供所需颜色的照明。高清晰度摄像头系统和3D超声仪连接到数字患者报告系统。
因此，在宫腔镜检查期间，建议向患者提供情感支持（“声波麻醉”，以使患者放心并让其参与），例如，邀请患者看（附加）监护仪，同时对所见内容进行解释（例如解剖结构，异常）以防止被排斥和/或忽视的感觉。
如上所述，几十年来，刚性宫腔镜的直径超过5mm。结果，其使用需要宫颈扩张和麻醉，从而引起不适和矛盾。为了解决这个问题，在过去的十年中，工业界已将直径小于3 mm的刚性30°光学器件用于诊断目的。
在这条生产线中，Campo Trophyscope®的优势在于可以在被动位置使用紧凑的2.9 mm无创伤硬性宫腔镜和附件板开始检查，而不会影响诊断可视化。在病理情况下，将附件片向前推动以进行视觉控制的扩张，从而降低了脆弱的子宫内膜不适，穿孔或意外病变的风险。此外，该器械还可以配备连续流板和半刚性5Fr。器械以减轻外科手术作用。另外，您可以移除子宫镜，并使用附件表引入Trophy刮匙或子宫内膜子宫内膜取样器（图2）。结果，即使在一站式手术中不需要窥镜，子宫内膜和子宫肌层的解剖病理学检查，甚至息肉或肌瘤切除术等较小的干预都是可能的。
图2
-宫腔镜器械的总直径相似，因此可以互换。
a Campo Trophyscope®
b 5 Fr.器械，包括在连续流检查鞘管中插入的螺旋刀
C 19 Fr.宫腔内BIGATTI刨削（IBS®）
d 15 Fr.办公室电切镜
值得注意的是，在办公室程序中，该器械与高水平可生物降解消毒剂（如Tristel Fuse®）的兼容性为在几分钟之内重新使用该器械提供了可能，使每个办公室的妇产科医生都可以使用该程序。单位或IVF中心。
同样，近年来，柔性光纤宫腔镜也得到了显着改善。然而，它们的使用仍然受到限制，特别是对于阴道镜检查，在阴道镜检查中，子宫颈管的通过常常需要使用子宫颈钳来进行反牵引，从而使该方法变得困难。另外，这种方法的高成本和有限的外科手术可能性，主要是由于劳动强度大的清洁和消毒程序，使得这种方法成为门诊子宫镜检查的第二选择。
在门诊宫腔镜检查中，盐溶液和CO2是腔内扩张的常见介质。尽管通常对CO2的耐受性良好，但用盐溶液使子宫扩张。宫腔积液是一种经济有效的方法，可减少宫腔镜出血，减少患者不适感，使宫腔镜视野更清晰。
对于阴道镜检查方法，需要液体膨胀介质。实际上，在使用电能的外科手术期间，水性溶液是强制性的。可以在大气压下通过压力袖带或采用具有流量和压力控制功能的自动微处理器来管理含水介质。新一代的流体泵通过测量和控制宫腔内压力为改善患者舒适度做出了贡献。前几代的泵系统（或袖带压力）仅提供预定义的压力，从而导致各种各样的子宫内压。
在阴道镜检查方法中，通过扩张介质产生的子宫颈口和子宫内压力以及气体通过输卵管时对CO 2引起的腹膜刺激都会引起疼痛。
近来，已经建议通过在内窥镜塔中实现的简单但高端的三维（3D）超声桌面来扩大内窥镜检查室。3D超声在诊断子宫畸形和子宫腺肌病方面具有越来越高的价值（Molinas和Campo，2006;Gordts等，2018）。
一站式子宫诊断包括经阴道超声检查，然后使用阴道镜技术进行液体微型宫腔镜检查。有趣的是，这允许使用宫腔镜检查液进行阴道超声检查，以完全评估子宫（图3）。
图3
—一站式诊断检查包括经阴道超声检查（2或3 D），然后进行宫腔镜检查和子宫腔造影超声检查。
技术和内窥镜器械的改进（包括超声波的实施）使医生在诊断诸如息肉，肌瘤，粘膜，胎盘残余物，宫内节育器（IUD）位置不正，子宫腺肌病和先天性畸形等病理诊断方面取得了更加可靠的结果（Campo等等人，2014；Gordts等人，2018）。
相反，当进行子宫内膜或子宫肌层组织取样以诊断增生的形式，探查细微病变，诊断子宫腺肌病或子宫肌瘤的组织取样以排除恶性肿瘤时，内镜医师会出现问题。
与传统方法（例如D＆C）相比，宫腔镜检查具有许多优势。它可以可视化暗示子宫腔内子宫内膜增生的宏观或局灶性异常，并在视觉控制下进行定向宫腔镜活检（THB）撤回。但是，由于缺乏用于子宫内膜增生的诊断和分类的既定宫腔镜标准，并且与正常的晚期分泌性子宫内膜重叠（主要在绝经前女性中），对内镜诊断的可靠性存在疑问（仅使用“子宫的可视化”腔”）。然而，考虑到子宫内膜增生的典型恶性演变，如果与THB结合，这种情况的早期宫腔镜诊断对妇科医生可能是一个优势。
子宫内膜采样设备，例如Vabra，Pipelle或Novak，由于其“盲目”应用而面临着相同的问题。如果是全身性病变，这些设备如果与活检前后的宫腔镜检查控制结合使用，可能会很有用。
使用Campo Trophyscope®宫腔镜，可以将外层板用作插入子宫内膜取样器或称为spirotome的子宫内膜肌活检探针的指南。图2）。
旋切刀由旋拧螺钉和切割薄片组成，可以在超声引导下收集长达2 cm的活检样本。该技术要求收集组织具有小的细胞扩散和出血风险。在实践中，在取下螺环切开器后，可以重新插入Trophy视镜以检查收集活检的区域（Janssens等，2006）。
同样，必须考虑另一种常用技术，即所谓的“抓取”活检。在该技术中，将活检钳放在子宫内膜上，钳口张开，然后将钳子推入组织并沿组织推进一半或一厘米。将两个钳口闭合，将整个宫腔镜从子宫腔中拉出，而无需将器械的尖端拉回到通道中。在此程序下，可以由受过训练的医师定期进行THB [确认“视觉”诊断”。
90年代后期，出现了“见诊子宫镜”或门诊手术宫腔镜，这是宫腔镜实践的新观点。该实践引入了单一过程的概念，该过程将操作部分整合到了诊断工作中。这要归功于小口径示波器的出现（5 Fr.有效通道）。
使用小型机械器械（不进行麻醉）以及使用带有工作通道和连续流动系统的小口径镜，仍然是在门诊患者中应用“见诊”宫腔镜检查的方法。1997年，用于宫腔镜检查的多功能电外科双极系统的推出，Versapoint（Gynecare，Ethicon，新泽西州，美国）代表了办公室内宫腔镜检查的转折点。感谢使用5Fr。双极电极，在宫腔镜宫腔镜中治疗的病理学数目大大增加，因此减少了在特定情况下使用电切镜和手术室的情况。这些新器械的主要优点是使用了双极（而不是单极）能量。这允许使用盐溶液而不是非离子膨胀介质（例如G。甘氨酸，山梨糖醇，甘露醇），并减少切除过程中通过组织传播的能量。在2000年，Lindheim等。（2000年）证明了在办公室环境中进行宫腔镜检查的潜力，表明在一组自我选择的患者中，有97％的病例使用机械器械和双极电极成功地实施了手术程序。
在2002年，Bettocchi等人。回顾了这种新型5 Fr双极电外科设备的好处。在治疗较大的子宫内良性病变时，新一代（较小直径）宫腔镜和Versapoint系统的结合简化了用于收集子宫内膜活检，子宫粘膜溶解以及较小息肉和肌瘤的办公室宫腔镜检查的实践大于1.5厘米，具有出色的患者耐受性。Di Spiezio Sardo等人。（2010）表明，即使是其他不常见的妇科病理状况，也可以在办公室进行宫腔镜检查的情况下安全有效地治疗。
DHC设置是精密医学中的一个新概念。它包括办公室内和门诊外科护理的结合以及升级的成像技术，可用于准确的子宫诊断和治疗。3D超声图像集成在内窥镜塔中，超声（US）和宫腔镜的结合以及磁共振成像（MRI）提供了子宫诊断和治疗方法的全新概念。DHC诊所的特点是友好的患者组织，每个房间可以进行50道手术。
在过去的10年中，比利时Genk ZOL医院一直在研究这一全新概念。根据我们的经验，在2777例连续的宫腔镜手术过程中，其中86％（2388）的干预是在非卧床环境中进行的，使用小型器械时无并发症发生（表1）。因此，宫腔镜器械的小型化和互换性可以与患者顺从性提高和并发症发生率降低相关（Campo等，1999；2005；2014）。
比利时ZOL Genk动态宫腔镜手术与常规手术室手术相比。
| 应用 | 总共N | 所有手术百分比 | N门诊 | N在患者中 | 门诊病人百分比 |
| 阿舍曼 | 114 | 4.1 | 114 | 0 | 100 |
| 子宫成形术/中隔 | 454 | 16.3 | 436 | 18 | 96 |
| 其他替代宫内节育器子宫腺肌病 | 292 | 10.5 | 280 | 12 | 96 |
| 胎盘残留 | 211 | 7.6 | 187 | 24 | 89 |
| 息肉切除 | 902 | 32.5 | 798 | 104 | 88 |
| 子宫内膜切除术 | 503 | 18.1 | 389 | 114 | 77 |
| 肌瘤切除术 | 301 | 10.8 | 179 | 122 | 59 |
| 总 | 2777 | 100 | 2383 | 394 | 86 |
当前，适当的设备，适当的培训和知识足以实施安全的办公室内宫腔镜检查。在本节中，我们回顾了常见子宫内膜疾病的非卧床治疗。
随着DHC的引入。由于DHC设置中包括了少的麻醉干预，有效且快速的患者交接，高科技设备的集中化以及与专职人员和手术室使用相关的降低的成本，因此这是可能的。从而，避免了不适用于DHC设施的小程序，从而提高了常规手术室手术的效率。如今，DHC中的标准设置包括3D台式超声仪（带有腹部和阴道探头），CampoTrophyscope®宫腔镜2和2,9mm30°前斜透镜系统15Fr。双极办公室电切镜和19Fr。宫内BIGATTI刨削（IBS®）。对于输液，建议使用Hysteromat EASI内镜冲洗吸引系统（Bigatti，2011年；Bigatti et al。，2014）（图2）。
比利时两个社区的情况说明了不同因素可能以不同方式发挥的作用：认识差异，邻国媒体的溢出效应，该国各地SHS接种疫苗的渗透率不同。了解这些因素的作用并根据每个社区的需求量身定制HPV计划的实施是关键，此外还需要努力提高该国各个地区各自的医疗保健提供者和父母之间的知识和意识。
息肉切除术：子宫内膜和宫颈小息肉（<0.5 cm），应使用5 Fr切除。机械工具，例如锋利的剪刀和/或鳄鱼钳（图2）。
可以使用双极能量清除2厘米的息肉。为此，一个15Fr。建议使用办公室电切镜或Versapoint Twizzle电极。取决于内部子宫颈口的大小，切开前应解决。切片使用15 Fr完成。使用办公室电切镜或用Twizzle将息肉从其自由边缘切割到其底部，并切成两到三个碎片，其大小足够大，可使用5 Fr将其从子宫腔中拉出。用牙齿抓钳。
较大的息肉或一般性息肉应优先使用刨削系统治疗。事实证明，使用新型泵系统，刨削是一种安全易学的选择，可快速去除软组织（Di Spiezio Sardo和Nappi，2014年）。
肌瘤切除术：在肌瘤的情况下，门诊手术受肌瘤的大小，位置和硬度的限制。在0型肌瘤中，采用了与息肉切除术类似的技术，但差别很小。由于较高的组织密度，肌瘤必须首先分成两个半球，然后将每个半球切成薄片（如息肉所述）。
对于占重要的壁内比例的1型，2型和3型肌瘤，首先，需要使用机械工具（剪刀，抓钳）和双极针至血管的针尖凝固将肌瘤与包膜轻轻分离。此步骤可避免肌层刺激或周围健康的子宫肌层受损，此外，还可在塑形程序之前凝结重要的传入和传出血管。之后，用15 Fr的刨削切片以切割肌瘤。可以使用办公室电切镜或像Versapoint Twizzle电极这样的双极针头。
一种新的门诊手术技术在门诊设置小型办公室宫腔镜（部分壁内肌瘤的办公室准备：OPPIuM）以制备壁内部分发育（G1和G2）的大（> 1,5 cm）粘膜下肌瘤。 。这项技术有助于在全身麻醉下进行后续的镜下切除（Cicinelli等，2016）。该技术包括切开子宫内膜粘膜和覆盖肌瘤的假囊，从而允许通过肌膜纤维将肌瘤推入子宫腔。当前，在非卧床环境中，我们将1-3型肌瘤的治疗限制为最大2 cm。需要注意的是，轻度镇静改善了在非卧床环境中清除肌瘤的可能性，尽管如此，子宫肌瘤切除术仍然是常见的干预措施，无法转移到门诊或非卧床手术室。
此外，当处理≥2 cm的烟雾，伴随病理或在多发性肌瘤的情况下，合理的计划是使用常规的电切镜进行住院治疗。对于G0和G1型肌瘤，行腹腔镜子宫肌瘤切除术并不复杂。相反，对于G2肌瘤，这是一个困难的过程，并伴有明显的并发症风险。实际上，肌瘤及其壁内发育越大，就越有可能需要将手术分为不同的手术步骤。（Di Spiezio Sardo和Nappi，2014年）
获得性和先天性子宫腔变形：Asherman综合征，子宫畸形1级和分隔子宫2级是非卧床手术容易获得的手术。尽管Asherman综合征是困难的手术，但必须使用小型器械和超声检查。
子宫畸形和分隔异常在不育患者中都很常见。在文献中已经很好地描述了它们与植入失败和反复流产相关的证据。在这些患者中，使用微剪刀和双极电极进行的肿瘤成形术已明确证明可提高生殖效果。
在宫腔镜手术开始之前，通过腹部手术方法进行子宫间隔的治疗。如今，通过使用宫腔镜切开隔膜可以轻松治疗该缺陷。就这一点而言，在没有事先腹腔镜检查信息的情况下，使用微型剪刀或电极在门诊环境中进行矫形术的可能性是一个优势。
在2016年Di Spiezio Sardo等人。研究表明，在子宫隔的情况下，使用3D-TVS可提供可重复的客观测量。结合从毕业的宫腔内触诊者数据得到的术中客观数据，可以在一个门诊外科手术步骤中完全切除子宫隔片（眼底切迹＆10 mm）。通过这种方式，消除了残留隔膜的风险，这主要是由于外科医生对切除术的主观评估以及缺乏标准化的术前和术后子宫腔评估所致。
畸形子宫是一种苗勒氏异常，如果不进行治疗，则与需要体外受精治疗的患者的生殖结果差有关。这种畸形可以在门诊治疗（有意识地使用镇静剂），从而避免侵入性创伤技术。在手术中，在峡部区域的纤维-肌肉收缩环上以5 Fr进行纵向横向切口。双极电极或剪刀。这样一来，这项技术可以改善子宫腔的体积和形态。
尽管手术宫腔镜已逐渐被接受用于治疗子宫内病变，诊断性宫腔镜和门诊手术，但仍未在常规中广泛使用。但是，与大多数使用办公室膀胱镜检查来评估膀胱病理的泌尿科医师相比，估计不到20％的妇科医生使用办公室子宫镜检查来评估子宫病理。
据报道，使用水肿胀性介质和无创视野控制阴道镜插入镜是提高办公室宫腔镜检查顺应性的基石之一。此外，我们已经在PRCT中证明了通过减小器械直径，外科医生的经验和子宫颈管的通过都不会影响该技术的整体成功率。这个概念的价值在《柳叶刀》 2016年发表的奖杯研究中得到了证实
宫腔镜在将超声，CampoTrophyscope®宫腔镜，造影超声和微型外科手术器械相结合方面已经取得了长足的进步，为每位经过培训的检查员进行一站式子宫诊断（包括子宫内膜或肌层组织采样）提供了可能性。
即将到来的新时代，包括15 Fr在内的高质量小口径刚性光学器件的制造技术将得到重大改进。办公室电切镜，19Fr。预期宫腔内BIGATTI刨削（IBS®）和Campo Trophyscope®宫腔镜。这为非卧式宫腔镜外科手术单元在局部或有意识的镇静下进行干预的挑战提供了答案，从而优化了整个手术时间，提高了安全性，提高了患者满意度，并为多达90％的宫腔镜干预提供了便利。
门诊宫腔镜检查潜力的知识，以及其在临床实践中的局限性，是该技术普及和应用领域扩大的起点。
来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6548410/
