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能量器械的产生是科技发展的必然结果，能够提高手术的效率及减少术中出血量，并将既往的经腹部手术转变为经腹腔镜或机器人手术，但是一旦不知晓原理和人体解剖，胡乱使用将导致不可逆转的灾难，比非能量器械的损伤要严重的多。先就目前的常见的能量器械做一个简要的分析和说明。
刀
1. 可拆卸手术刀
手术刀是手术中基础的手术工具，现在大多为可拆卸手术刀，由刀柄和刀片组成的。刀柄常用的是 3 号、4 号和 7 号，这些型号的刀柄依次变长，以适应深浅不同的操作。3 号刀柄主要用于眼科、手外科等精细操作，而 4 号和 7 号刀柄往往是大外科更为常用的。
对于住院医师而言，相关应该就是切皮的操作，切皮往往是采用 4 号刀柄和 20 号刀片，而这种搭配常常被称为皮刀。
切皮时，通常用刀尖刺破皮肤以后使用刀腹切开皮肤，其实更为重要的是，刀一定要与切割部位相垂直，否则双侧的皮下组织会不对称，对术后缝合造成很大麻烦，这一点对甲状腺手术尤为重要。
图 1 手术刀 来源：Helmut Kapczynski. Surgical Instruments 101
当然刀片还有尖刀和圆刀，尖刀主要是在腔镜手术、血管手术和切取深部组织时多用，圆刀由于刀尖不明显，主要是用来切开腹膜等深部组织或进行锐性分离。
2. 高频电刀
随着高频电刀的出现，真正手术刀的使用被大大的减少了。
高频电刀的基本原理其实就是电的热效应，它通常是由电刀、主机、负极板和病人构成一个环路，由于接触面积越小，产生的热效应越大，故电刀头与机体接触部位往往产生很大的热效应，术中用电刀止血便是这个原理，往往领导会用尖镊子或者血管镊夹住一小点组织让我们凝镊子。注意在电凝和电切时会产生组织气化烟雾，术中应注意用吸引器将烟吸净。
图 2 高频电刀示意图 来源：http://course.jnu.edu.cn
基本的电刀笔上面只有两个按钮，就是黄色的电切（cut）和蓝色的电凝（coag），但是在何处使用他们不同的人习惯也不甚相同。笔者认为切开肌肉，筋膜和深部组织的时候电凝更有优势，可以有效控制出血；切开真皮则电切可能更具优势。至于切开脂肪是用切还是用凝，一般取决于个人的习惯了。
图 3 单极电刀笔 来源：http://cn.made-in-china.com/
3. 双极电刀
单极电刀笔诚然存在很大的优势，但是其弊端也是显而易见的，就是它的放热不够精确，容易造成组织的副损伤，尤其是在很多靠近神经走形区域，单极电刀往往被认为是禁忌，比如脊柱手术、脑外科手术。
双极电刀比单极电刀更加精准，它不需要使用负极板，其双极之间形成回路，放电区域精准，副损伤相比单极要小很多。同时双极电刀被厂家制作成枪状镊的形状，更加有利于止血和组织的分离。使用双极止血和分离时，一定要保持术野相对干燥，这往往需要住院医师使用吸引器帮术者显露术野。
图 4 双极电刀 来源：www.xayiliao.com
4. 超声刀
近年来还有很多新型的止血器材，比如超声刀、氩气刀、Ligasure 血管闭合系统等。笔者认为，超声刀的发明使很多腔镜复杂手术变为可能，对于腹腔镜手术来说，或许右手超声刀、左手双极分离钳成了主刀的标配。
超声刀是通过超声频率发生器使金属刀头进行机械震荡，导致组织内水分流动、汽化，组织层面被打开或游离，刀头与组织蛋白接触，使蛋白变性凝固，使血管闭合，使用超声刀时一定要使金属刀头远离重要组织结构，避免损伤。
图 5 GEN11超声刀 来源：http://course.jnu.edu.cn
5. 氩气刀
氩气刀是笔者在肝外科轮转见到的，堪称「广泛小渗血的止血神器」。尤其适用于膈肌及腹膜后的渗血，其主要原理是利用氩气束发生器在高频高压作用下充分电离氩气成离子，形成电弧喷凝止血。
6. 双极电刀系统
Ligasure 血管封闭系统也称为电脑反馈控制双极电刀系统（feedback-controlled bipolar），高频电能结合电刀片之间的压力可使得要切割的血管胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，产生管腔闭合。
Ligasure 可凝闭直径为 7mm 血管，同时其血管闭合周围带可以抵抗人体 3 倍收缩压，且闭合时局部温度不高，组织副损伤也较少。不过研究发现在头颈外科手术中，Ligasure 与超声刀相比，神经损伤并无显著差别。
虽说 Ligasure 刀的实质是一种双极电凝，Ligasure 双刀片之间的电压低于传统双极电刀，但由于其接触面积大，可以允许更大的电流通过，凝血效果好，同时其可以感触血管中的血流信号，当凝闭完成后，可以切断组织。
不过，Ligasure 主要的缺点就是凝闭血管时间比较长，若长期使用，切开组织的能力会大大减弱，在腔镜手术中，由于不能使用开腹的 Ligasure，其一次能处理的组织量较少。
图6 Ligasure血管闭合系统 来源：http://course.jnu.edu.cn
钳
1.阻断钳
首先聊一聊阻断钳，尤其是轮转完血管外科、心脏外科的童鞋们肯定会对形形色色的阻断钳印象深刻。
阻断钳的主要的设计原理主要是其齿较细小，弹性好，对血管内膜及血管壁损伤小，它的外形主要按照阻断目的血管的位置来设计，常见的阻断钳有腔静脉阻断钳、主动脉阻断钳、颈动脉阻断钳、门静脉阻断钳等。
图 7 阻断钳 来源：http://course.jnu.edu.cn
2. 止血钳
然后再来聊一下止血钳，按形态可分为直钳、弯钳，按是否为全齿可分为全齿钳和半齿钳，当然按其大小可以再分为不同的型号，做深部手术可以使用长器械，浅部手术使用短器械。
弯钳由于其钳尖是弯形的，并且不够锋利，既有利于分离组织，又有利于下一步结扎操作的进行，所以它是常用的血管钳；而直钳往往被用来固定器械，牵引等用途。
图 8 血管钳 来源：Helmut Kapczynski. Surgical Instruments 101
另外，很多人左手使用弯钳代替镊子，对于这种钳代镊的方法毁誉参半，钳子由于其力臂较镊子长，可以提供比较好的夹持力，同时又具有镊子不具有的分离功能，使很多人习惯钳代镊这种方式。而反对者主要是认为钳子相比镊子而言对组织创伤大。笔者认为其实手术所谓的规范仅仅是多数人对一种行为的认可，钳代镊这种方式只要不用钳子夹皮肤，未尝不是一种很好的方式。
不过，如果手术技巧不够娴熟，即使使用镊子，反复夹持提拉组织也会造成很大的组织损伤。
过去由于没有长钳子，半齿钳常常被用来当长钳子使用，现在往往被用来带线，协助深部组织的结扎。
还有许多有特殊用途的钳子，比如直角钳、蚊式钳、Alis钳等。直角钳主要用于体腔组织的分离，如游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁，在胸外科、普外科中应用广泛。
图 9 不同弧度的直角钳 来源：http://course.jnu.edu.cn
蚊式钳可以用来进行精细操作，也可以用来固定缝线，但是固定血管缝线时需要使用橡皮蚊式，避免夹断锋线。
Alis 钳又称为鼠齿钳，主要是用来牵拉，帮助术者显露手术视野的器械，另外 Alis 钳是为数不多可以钳夹皮肤，帮助游离皮下组织的器械。
图 10 Alis 钳 来源：http://course.jnu.edu.cn
