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子宫肌瘤是女性生殖道常见的良性肿瘤由35岁老年女性≥50。根据它们在子宫中的位置，它们可能是浆膜下，壁内或粘膜下层。粘液下肌瘤占所有子宫肌瘤的5.5％至10％。粘膜下肌瘤根据壁内受累程度分为0型，I型和II型。键入0肌瘤完全是在子宫内膜腔，I型肌瘤延伸小于50％到子宫肌层和II型肌瘤延伸大于50％到子宫肌层。这可能引起严重的临床症状，如异常的月经出血，不育，骨盆疼痛，痛经。
粘膜下肌瘤有多种治疗选择，例如子宫肌瘤切除术（使用腹腔镜，腹腔镜或宫腔镜检查），次全子宫或全子宫切除术（通过剖腹术或腹腔镜检查）。随着小访问外科技术概念的普及，宫腔镜和腹腔镜手术近年来。目前，它是可能的侵入较少对症治疗黏膜下肌瘤，效果也不错，宫腔镜与子宫肌瘤切除术。然而，目前的文献揭示了宫腔镜治疗粘膜下肌瘤的一些局限性，例如肌瘤的大小，位置和位置，并伴有手术时间较长，肌瘤清除不彻底和子宫穿孔等风险。腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）被认为是一项重大突破，因为在手术后疼痛，住院和康复时间短以及美容方面已被证实具有优势。然而，它涉及修复子宫肌层和从腹部去除肌瘤，因此与许多其他腹腔镜手术相比，它需要更多的技术技能。因此，对于腹腔镜医师来说，这是一个有争议的外科手术方法，相对于传统的开放手术，它相对耗时，可能导致更多的失血。]。但是随着手术技术的提高，腹腔镜子宫肌瘤切除术的适应症逐渐扩大，特别是对于大的粘膜下肌瘤。在这项研究中，我们评估了宫腔镜和腹腔镜子宫肌瘤切除术对直径3至5厘米之间的粘膜下肌瘤的临床疗效和安全性。此外，还讨论了这两种手术方法对粘膜下肌瘤的适应症。
该研究得到解放军第260医院机构审查委员会的批准，并根据赫尔辛基宣言进行。从每位患者获得书面知情同意书。我们回顾性分析了我院于2008年1月至2013年1月用宫腔镜或腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗的直径3至5 cm的II型粘膜下肌瘤患者的临床资料。至少50％。II型粘膜下肌瘤的本研究中的诊断用超声和宫腔镜检查根据欧洲社会宫腔镜分类的。
纳入标准如下：（1）月经过多，继发性贫血和不育症患者；（2）直径在3-5厘米之间的单个II型粘膜下肌瘤；（3）肌无节距（FMM）必须至少为2 mm；（4）子宫少于10周且子宫腔深度≤12cm的患者；（5）术前检查显示子宫肌瘤无子宫内膜病变；（6）Thinprep细胞学检查（TCT）显示子宫没有恶性病变。
排除标准如下：（1）宫腔镜和腹腔镜手术禁忌的患者；（2）由于宫颈疤痕而未能达到足够的宫颈扩张的患者；（3）由于子宫体与子宫颈之间的角度小而不能进行宫腔镜放置的患者；（4）急性期生殖道感染；（5）I型粘膜下肌瘤伴或不伴无蒂；（6）浆膜下肌瘤；（7）子宫腺肌瘤；（8）2毫米或更小的FMM。
所有患者均接受术前评估，包括详细的病史，骨盆检查，使用阴道探头（3.5〜7.0 MHz）进行超声检查以及使用2.9毫米30°杆状透镜宫腔镜（26120BA； Karl Storz，图特林根）进行诊断性宫腔镜检查， 德国）。所有程序均由资深内镜医师和熟练的助手进行。
在脊柱-硬膜外联合麻醉下，将患者置于截石位进行手术。在肌瘤和子宫壁内壁的位置的监视下，用金属扩张器将子宫颈扩张至12mm。插入手术子宫镜（Karl Storz，德国图特林根140号），其外径为12毫米。子宫腔在自动输液泵（Endomat，Karl Storz，德国图特林根，德国）安装的生理盐水溶液中用5％葡萄糖稀释。在通过宫腔镜和超声图像检测到粘膜的隆起区域或白色区域后，解剖与子宫壁平行的粘膜的隆起区域或白色区域，然后用90度环形电极将其去除（切割功率80 W；电凝）功率，60 W）。子宫内膜肌瘤剥离后暴露肌瘤核后，应将电刀放置在肌瘤核上，以免损伤肌瘤周围的周围肌层。对于直径大于4 cm的II型粘液下粘膜下肌瘤，静脉注射催产素，使用量为30个单位。电刀刺激和催产素的应用可引起子宫收缩，并使肌瘤核向子宫腔突出。在这种情况下，使用电刀对伸入子宫腔的肌瘤核进行切边。去除肌瘤核的大部分后，保留肌瘤核的中长而狭窄的部分（残留部分）。然后用齿环钳将伸入子宫腔的残留肌瘤细胞核剪下，并从假囊肌瘤中钝性拉出，将其完全切除。手术后，将“ O”型（惰性金属）子宫内装置放在子宫腔上。戊酸雌二醇（Bayer Schering Pharma AG，德国柏林）按固定的术后给药时间表口服3 mg q12h，持续21天。如果存在突破性出血，则以口服醋酸甲羟孕酮（浙江仙居药房有限公司，浙江，中国）组成，分3次连续治疗以促进子宫内膜生长，每天一次，每次6 mg，持续10天。在整个手术过程中，B超检查子宫肌瘤和子宫壁的位置。
手术在全身麻醉下进行，患者头朝下并取截石位。将Veress针插入腹膜以建立人工气腹。在气腹压力为12–14 mm Hg的情况下，在拔出Veress针后，将10 mm的套管针放置在脐带的上边缘。在检查腹腔后，进行了电视腹腔镜检查。我们使用了三个附件端口：一个和第二个端口从腹部的左侧插入（15毫米和5毫米），第三个端口从腹部的右侧插入（5毫米）。根据术前超声定位发现，在腹腔镜检查中确定粘膜下肌瘤的位置。将6μl稀释的垂体后叶注入壁内壁。使用单极电极解剖覆盖肌瘤的浅表肌层。切口延伸到肿瘤核的表面。小心地将包膜上肌瘤两侧分开。用抓钳通过轻轻的牵引和反牵拉使肌瘤摘除，直到肌瘤完全摘除。摘除子宫肌瘤时应注意预防对子宫内膜的损害。直截了伸入子宫腔的肌瘤囊。当完全摘除肌瘤时，子宫内膜会伸入肿瘤腔。万一子宫内膜受损，可用2-0 Vicryl（新泽西州新不伦瑞克省的约翰逊和约翰逊）将其关闭。浅层子宫肌层被1-0 Vicryl的可吸收间断层封闭（Johnson＆Johnson，新泽西州新不伦瑞克省）。浆膜层用3-0连续可吸收的表皮下缝线缝合。所有程序均进行视频监控，并将所有切除的标本送去进行组织学分析。
术后1、3、6个月及之后每6个月对患者进行随访。随访内容包括月经情况，腹痛，继发性痛经等。经阴道超声检查以检查子宫肌层回声及是否存在肌瘤复发。对于在宫腔镜或腹腔镜手术中子宫内膜受损的患者，宫腔镜检查用于询问子宫腔的形态，以及术后原发性肌瘤位置是否有疤痕或息肉。
在这项研究中，观察到以下参数：手术时间，手术中出血量，术后肛门排气时间，术后复发，住院天数以及所有可能的并发症，例如经尿道前列腺切除术（TURP）综合征，感染，子宫穿孔，大网膜气肿，肠系膜挫伤，子宫内粘连，继发性痛经和子宫腺肌病。
宫腔镜手术的手术时间是从宫腔镜检查的插入到手术结束为止的时间。腹腔镜手术的手术时间定义为从皮肤的切口直到手术结束。宫腔镜手术期间的出血量使用以下公式估算：（术前血细胞比容（HCT）-术中HCT）/（术前HCT×体重（Kg）×7％）。腹腔镜手术期间的出血量是用抽吸液量减去所施加的冲洗液量测得的。
使用SPSS16.6统计软件（SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州）分析所有数据。分类数据以频率或百分比表示，并与χ2检验进行比较。连续数据表示为平均值±标准偏差，并使用t检验或适当的方差分析进行比较。甲P小于0.05的值被认为是统计学显著。
通过宫腔镜或腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗了85例直径在3-5厘米之间的II型粘膜下肌瘤。85例II型粘膜下肌瘤患者中，有40例接受宫腔镜子宫肌瘤切除术（宫腔镜组），其余45例接受腹腔镜子宫肌瘤切除术（腹腔镜组）。宫腔镜组和腹腔镜组患者的平均年龄分别为32.62±11.42岁和33.41±10.51岁。宫腔镜组和腹腔镜组患者的平均肌瘤直径分别为4.04±0.96 cm和4.13±0.87 cm。宫腔镜组和腹腔镜组之间在年龄，BMI，胎次，肌瘤直径和合并症方面无统计学差异（表1）。
两组基准数据
| 指数 | 宫腔镜检查组（n = 40） | 腹腔镜组（n = 45） | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 32.62±11.42 | 33.41±10.51 | 0.74 | |
| 体重指数 | 23.66±3.58 | 23.41±3.38 | 0.74 | |
| 平价 | ||||
| 核仁 | 6 | 7 | 0.94 | |
| 产卵 | 34 | 38 | 0.94 | |
| 肌瘤直径（厘米） | 4.04±0.96 | 4.13±0.87 | 0.65 | |
| 合并症 | ||||
| 糖尿病 | 9（25.50％） | 12（26.67％） | 0.66 | |
| 高血压 | 8（20.00％） | 12（26.67％） | 0.47 | |
体重指数
子宫镜和腹腔镜组围手术期数据见表2。两组之间的手术时间和手术出血量在统计学上没有显着差异。腹腔镜组的术后肛门消气时间（22.41±4.25 h）明显高于宫腔镜组（11.65±3.21 h，P<0.01）。腹腔镜组（5.56±1.24天）的住院时间显着高于宫腔镜组（3.23±1.65天，P <0.01）。当宫腔镜和腹腔镜组的患者根据肌瘤直径进一步分为三个不同的亚组时（即A组，30 mm≤肌瘤直径<40 mm； B组，40 mm≤肌瘤直径<50 mm；和C组，肌瘤直径≥50 mm），我们发现宫腔镜组的手术时间和出血量在亚组内差异具有统计学意义（P <0.05），而上述参数（包括手术时间，出血量，术后时间）均无统计学意义腹腔镜手术组的肛门排便时间和住院时间（所有p>0.05）。关于亚组间比较，我们观察到所有三个亚组（A，B和C组）之间的手术时间以及两个亚组（B和C组）之间的出血量有统计学差异。宫腔镜和腹腔镜组不同亚组的围手术期数据见表3。
宫腔镜和腹腔镜手术组的围手术期数据
| 宫腔镜检查组（n = 40） | 腹腔镜组（n = 45） | P值 | |
|---|---|---|---|
| 操作时间（分钟） | 56.78±16.48 | 62.21±20.12 | 0.18 |
| 手术中出血量（毫升） | 78.25±35.18 | 85.87±20.23 | 0.22 |
| 术后肛门排气时间（h） | 11.65±3.12 | 22.41±4.25 | 0.00 |
| 住院天数 | 3.23±1.65 | 5.56±1.24 | 0.00 |
宫腔镜和腹腔镜组不同亚组的围手术期数据
| 操作时间（分钟） | 手术中出血量（mL） | 术后肛门排气时间（h） | 住院天数 | |
|---|---|---|---|---|
| 宫腔镜检查组（n=40） | ||||
| A组（n = 19） | 45.66±13.31 | 42.23±23.21 | 11.21±1.87 | 3.12±1.20 |
| B组（n = 15） | 65.67±20.32 | 95.54±33.32 | 10.87±1.56 | 3.23±1.11 |
| C组（n = 6） | 76.24±16.73 | 105.25±32.87 | 11.22±2.15 | 3.45±1.42 |
| P值 | 0.0003 | 0.0000 | 0.8449 | 0.8035 |
| 腹腔镜组（n = 45） | ||||
| A组（n = 27） | 59.46±18.23 a | 64.65±25.33 | 21.23±1.65 | 5.10±1.20 |
| B组（n = 12） | 56.74±10.23 a | 74.47±44.78 a | 21.34±1.76 | 5.43±1.19 |
| C组（n = 6） | 62.46±10.65 a | 76.43±42.54 a | 22.42±1.34 | 5.33±1.47 |
| P值 | 0.7573 | 0.5940 | 0.2831 | 0.8202 |
a，与宫腔镜组相比；A组，30mm≤肌瘤直径<40mm；B组，40mm≤肌瘤直径<50mm；C组，肌瘤直径≥50 mm
宫腔镜组的三名患者需要第二次手术。其中，两名肌瘤直径为50 mm的患者在术后2个月接受了第二次宫腔镜手术。剩余的肌瘤直径为38 mm的患者在术后1个月接受了第二次宫腔镜手术。肌瘤被切除。在腹腔镜组的所有患者中均观察到肌瘤的切除。切除组织的组织学检查显示所有患者子宫良性子宫肌瘤。
表4显示术后结果。两组患者均未见术后复发性肌瘤。没有患者发生TURP综合征和子宫穿孔。腹腔镜组45例中，术中发生大网膜气肿1例，肠系膜挫伤2例，术后均恢复正常。
宫腔镜或腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗患者的术后结局
| 指数 | 宫腔镜检查组（n = 40） | 腹腔镜组（n = 45） |
|---|---|---|
| 残留或复发性肌瘤 | 0（0％） | 0（0％） |
| 并发症 | 5（16.1％） | 5（11.1％） |
| 大网膜肺气肿 | 0（0％） | 1（2.2％） |
| 肠系膜挫伤 | 0（0％） | 2（4.4％） |
| 宫腔轻度粘连 | 5（16.1％） | 2（4.4％） |
| 继发性痛经 | 0（0％） | 0（0％） |
| 子宫腺肌病 | 0（0％） | 0（0％） |
腹腔镜组的一名患者在手术后14个月意外怀孕。该患者的子宫瘢痕少于2年，有子宫出血的风险。但她坚持怀孕，并在足月剖宫产后分娩了一名婴儿。另外，腹腔镜组3例，宫腔镜组4例，术后2年足月妊娠。宫腔镜组5例术后1个月出现轻度宫腔粘连。其中，有2例子宫扩张后粘连减少，其余3例因剪刀而粘连减轻。腹腔镜组的2例患者在术后1个月出现轻度子宫内粘连，并在子宫扩张后达到了减少粘连的目的。
当肌瘤在粘膜下或大部分壁内肌瘤伸入子宫腔时，宫腔镜肌瘤切除术是首选方法。宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术被认为是一种简单，耐受性良好且有效的手术。然而，肌瘤的数量和大小在完成宫腔镜子宫肌瘤切除术中起着至关重要的作用。对于II型粘膜下肌瘤，在宫腔镜手术期间存在一些手术困难。因此，如果可以使用腹腔镜切除术作为替代手术方法来补救宫腔镜的局限性，则值得探讨。
Rakesh等。报道说，腹腔镜子宫肌瘤切除术用于大粘膜下肌瘤是一种技术上可行的程序，并建议有经验的腹腔镜外科医师检查腹腔镜子宫肌瘤切除术的适应症。在这项研究中，我们比较了腹腔镜和宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗直径等于或大于30 mm的II型粘膜下肌瘤的患者的临床数据，发现两种技术之间的手术时间和出血量没有显着差异。这些发现表明，这两种技术在这些选定的患者中取得了相似的技术功效。但是，根据肌瘤的直径将患者进一步分为3组时，我们发现宫腔镜子宫肌瘤切除术在直径小于40mm的II型粘膜下肌瘤相对于手术时间和术后恢复方面具有更高的优势，而腹腔镜子宫肌瘤切除术在直径等于或大于40mm的II型粘膜下肌瘤中具有更高的优势。与手术时间，出血量有关。此外，我们发现3例接受宫腔镜子宫肌瘤切除术的患者（分别为肌瘤直径分别为50 mm，50 mm和38 mm）需要二次手术，而接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者可一次性手术切除肌瘤。我们的发现与先前的报道部分一致，该报道表明，宫腔镜子宫肌瘤切除术中II型粘膜下肌瘤只有直径大于3 cm才与多次手术的较高风险相关[大量出血。此外，我们发现3例接受宫腔镜子宫肌瘤切除术的患者（分别为50毫米，50毫米和38毫米子宫肌瘤）需要二次手术，而接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者可一次性手术切除子宫肌瘤。我们的发现与先前的报道部分一致，该报道表明，宫腔镜子宫肌瘤切除术中II型粘膜下肌瘤只有直径大于3 cm才与多次手术的较高风险相关[大量出血。此外，我们发现3例接受宫腔镜子宫肌瘤切除术的患者（分别为50毫米，50毫米和38毫米子宫肌瘤）需要二次手术，而接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者可一次性手术切除子宫肌瘤。我们的发现与先前的报道部分一致，该报道表明，宫腔镜子宫肌瘤切除术中II型粘膜下肌瘤只有直径大于3 cm才与多次手术的较高风险相关。
宫腔镜子宫肌瘤切除术被认为是治疗脱垂带蒂粘膜下肌瘤的一线保守治疗选择。但是，对于不适合宫腔镜手术的患者，对于那些具有熟练手术技能的外科医生，应考虑进行腹腔镜子宫肌瘤切除术。先前的研究报道，对于肌瘤大小等于或大于40 mm的II型粘膜下肌瘤患者，外科医生应根据患者的病情和自身的技术水平酌情选择手术方法。这项研究中的上述发现表明，腹腔镜子宫肌瘤切除术在等于或大于40 mm的II型粘膜下肌瘤中具有优势。支持腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗等于或大于40 mm的II型粘膜下肌瘤的证据包括：1）随着超声技术的发展，肌瘤定位的准确性提高；2）腹腔镜或机器人辅助腹腔镜可在位置准确检测并切除肌瘤；3）术中向壁内壁注射垂体激素有助于止血；4）几乎没有出血且子宫粘膜完整的肌瘤，以及5）腹腔镜或机器人辅助腹腔镜可以很好地缝合肿瘤腔，其优点是视野清晰，手术后准确的对位和良好的治疗效果。但是，由于所纳入患者的样本有限以及研究的回顾性设计，需要进行更大样本量和前瞻性设计的进一步研究以验证我们的发现。
在宫腔镜下切除II型粘膜下肌瘤时，不可避免地会增加对子宫内膜的损伤，以完全切除子宫肌瘤，从而播种子宫内粘连的种子。因此，对于进行宫腔镜子宫肌瘤切除术，适当的Ⅱ型粘膜下肌瘤大小是重要的。另外，应注意保护假瘤肌瘤，特别是子宫内膜。这些不仅可以防止因手术范围大而导致子宫粘连的风险，而且可以为以后的怀孕奠定基础。同时，在宫腔镜子宫肌瘤切除术中，我们还应注意保护子宫肌瘤周围的子宫肌层，这也可以降低子宫内粘连的风险。同样，在腹腔镜切除粘膜下肌瘤的过程中，切除肌瘤时应注意保持子宫内膜的完整性。摘除子宫粘液层附近的肌瘤时应进行钝性剥离。在钝器剥离过程中，应避免使用能源设备。在使用单极电极解剖浆膜层的过程中，本研究采用电凝功率为40 W的电凝和电切模式。如果子宫内膜受损，则将子宫伤口分层缝合，以确保准确的子宫肌层对位并防止术后宫腔粘连的风险。由于粘膜下肌层切除术不可避免地会引起较大的切除腔，因此在缝合过程中处理子宫肌层的残留腔时应注意。在这项研究中，间断的“ 8”字形缝合线用于止血，而运行缝合线用于子宫肌层的残留腔，这有助于收紧缝合线和止血。我们没有使用电凝止血。这可以防止局部腔感染，从而避免在怀孕期间发生子宫破裂的风险。在我们的系列文章中，我们观察到了16。宫腔镜组子宫粘连（粘膜炎）1％（5/40），腹腔镜组子宫粘连4.4％（2/45）。我们推测这些可能与肌瘤的大小有关。在宫腔镜切除大肌瘤的过程中，需要在子宫粘膜上切开相对较大的“窗口”，这会破坏相对较多的子宫内膜，从而增加发生子宫粘连的风险。而腹腔镜通过子宫浆膜表面去除肌瘤，相对保留子宫内膜并降低发生子宫粘连的风险。在宫腔镜切除大肌瘤的过程中，需要在子宫粘膜上切开相对较大的“窗口”，这会破坏相对较多的子宫内膜，从而增加发生子宫粘连的风险。而腹腔镜通过子宫浆膜表面去除肌瘤，相对保留子宫内膜并降低发生子宫粘连的风险。在宫腔镜切除大肌瘤的过程中，需要在子宫粘膜上切开相对较大的“窗口”，这会破坏相对较多的子宫内膜，从而增加发生子宫粘连的风险。而腹腔镜通过子宫浆膜表面去除肌瘤，相对保留子宫内膜并降低子宫粘连发生的风险。
来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4769832/
